こんにちは！

今回は神経学的評価について説明していきます

ここまでの観察の順序は

気道→呼吸→循環→神経学的評価　　です

この順番には「緊急度による優先順位」によって決まっています

気道あっての呼吸、呼吸あっての循環といったように観察の優先順位があります

今回記事にしている神経学的評価の内容は、

脳そのもの疾患（脳卒中など）の神経学的所見を詳しくみていくものではなく、

呼吸や循環動態が不安定（ショック状態）によって起こる意識状態の悪化について解説していきます

【徹底解説】意識レベルの評価スケール：JCSとGCS

神経学的評価において、意識レベルを客観的に伝えるためのスケールは現場で必須の知識です。日本でよく使われる2つのスケールを詳しく解説します。

JCS（Japan Coma Scale）：日本で最も広く使われる意識評価

JCSは「3-3-9度方式」とも呼ばれ、数字が大きいほど意識レベルが低いことを示します。

【Ⅰ桁：刺激なしで覚醒している状態】
1：だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない
2：見当識障害がある（時間・場所・人物の認識が混乱）
3：自分の名前・生年月日が言えない

【Ⅱ桁：刺激で覚醒する状態（刺激をやめると眠ってしまう）】
10：普通の呼びかけで容易に開眼する
20：大きな声または体を揺さぶることにより開眼する
30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する

【Ⅲ桁：刺激をしても覚醒しない状態】
100：痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする
200：痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめたりする
300：痛み刺激に反応しない

例えば「JCS 20」なら「大声で呼びかけると目を開ける」状態を意味します。引き継ぎや報告では「JCS Ⅱ-20」のように表現することで、チーム全体が同じ認識を持てます。

GCS（Glasgow Coma Scale）：国際的に通用する意識評価

GCSは目（E）・言語（V）・運動（M）の3要素をそれぞれ点数化し、合計で評価します。最低3点〜最高15点で、8点以下は重篤な意識障害の目安とされています。

【E：開眼（Eye opening）】
4点：自発的に開眼している
3点：呼びかけにより開眼
2点：痛み刺激により開眼
1点：開眼しない

【V：言語反応（Verbal response）】
5点：見当識あり、正確に会話できる
4点：混乱した会話（見当識障害あり）
3点：不適切な言葉（単語のみ）
2点：理解できない音声（うなり声など）
1点：言語反応なし

【M：最良運動反応（Motor response）】
6点：命令に従う
5点：痛み刺激部位に手を持ってくる（疼痛部位認識）
4点：逃避反応（痛みから遠ざかる動き）
3点：異常屈曲（除皮質硬直）
2点：異常伸展（除脳硬直）
1点：運動反応なし

例えば「GCS E3V4M5＝12点」のように記録します。ICUや急性期病棟では特に使用頻度が高く、経時的な変化を追うのに非常に有効です。

瞳孔・対光反射の正しい評価方法

意識障害のある患者に対して、瞳孔と対光反射の確認は非常に重要なステップです。脳内疾患の早期発見に直結するため、正確な評価技術を身につけましょう。

正常な瞳孔とは

正常な瞳孔の特徴は以下の通りです。

・大きさ：2〜5mm（通常は左右差1mm以内が正常）
・形：正円形
・左右差：なし（1mm以内）
・対光反射：ペンライトを当てると素早く縮瞳し、光を外すと散瞳する

「瞳孔不同（左右差あり）」や「散瞳（両側5mm以上）」「対光反射消失」などの異常所見は、脳ヘルニア・テント切痕症候群・脳幹障害などの重篤な状態を示すサインです。これらを確認したときは即座に医師へ報告が必要です。

対光反射の確認手順

【STEP 1】部屋の明るさを確認する
照明が明るすぎると瞳孔が小さくなりすぎて評価が難しくなります。やや暗い環境が最適です。

【STEP 2】ペンライトを斜めから当てる
正面から当てると患者が眩しくて目を閉じてしまいます。斜め45度から外側に向けて光を当てましょう。

【STEP 3】直接対光反射を確認
光を当てた側の瞳孔がすぐに収縮（縮瞳）するかを確認します。

【STEP 4】間接対光反射を確認
片側に光を当てたとき、光を当てていない反対側の瞳孔も収縮するかを確認します（対側の縮瞳がなければ異常）。

【STEP 5】記録する
「右3mm／左3mm、対光反射＋」など数値と反応を正確に記録します。

ショックによる意識障害のメカニズムをわかりやすく解説

この記事の本題でもある「ショックによる意識障害」が起きる理由を、メカニズムから理解しておきましょう。なぜ循環動態の悪化が意識に影響するのか、しっかり押さえておくことで対応の根拠が明確になります。

脳が意識を維持するために必要なもの

脳は体重の約2%しかない臓器ですが、心拍出量の約20%もの血流を必要とします。この脳への血流（脳灌流）が低下すると、わずか数秒〜数分で意識障害が発生します。

脳が正常に機能するために必要なもの：
・酸素（O₂）：血液によって運ばれる
・ブドウ糖（グルコース）：脳の唯一のエネルギー源
・十分な血流量：安定した脳灌流圧の維持

ショック状態ではこの3つのいずれか（または複数）が不足するため、脳細胞の機能が低下し意識障害が起きます。

ショックの種類と意識障害の関係

ショックには複数の種類がありますが、いずれも最終的には脳への酸素・栄養供給が不足することで意識障害に至ります。

① 循環血液量減少性ショック（出血・脱水）
出血や脱水で血液量が減少→心臓に戻る血液が減少→心拍出量低下→脳血流低下→意識障害
→ 観察ポイント：血圧低下・頻脈・皮膚蒼白・冷汗

② 心原性ショック（心筋梗塞・心不全）
心臓のポンプ機能低下→全身への血液送出量低下→脳血流低下→意識障害
→ 観察ポイント：血圧低下・頸静脈怒張・肺うっ血音（ラ音）

③ 血液分布異常性ショック（敗血症・アナフィラキシー）
末梢血管が過度に拡張→相対的な循環血液量不足→有効な血流が不足→意識障害
→ 観察ポイント：発熱・皮膚紅潮（敗血症）または蕁麻疹・喘鳴（アナフィラキシー）

④ 閉塞性ショック（肺塞栓・心タンポナーデ）
血流の物理的な閉塞→心臓への還流障害→心拍出量低下→意識障害
→ 観察ポイント：突然の呼吸苦・低血圧・頸静脈怒張

新人看護師がよく困る場面と対応のポイント

実際の臨床現場では、教科書通りにいかないことも多いです。よくある困りごとと対応のヒントをまとめます。

困りごと①「いつもと違う」という感覚をどう言語化するか

患者さんを見て「何か変だ」と感じても、それを先輩や医師に伝えられないことがあります。そんなときに使える報告フレームワークがSBAR（エスバー）です。

S（Situation）：今何が起きているか
「〇〇号室の〇〇さんですが、先ほどから意識がぼんやりしています」

B（Background）：背景・既往
「入院3日目、糖尿病の既往あり、インスリン使用中です」

A（Assessment）：自分のアセスメント）
「血糖値を確認したところ58mg/dlと低血糖状態でした」

R（Recommendation）：依頼・提案）
「ブドウ糖投与の指示をいただけますでしょうか」

SBARを使って報告することで、受け手（先輩・医師）に状況が素早く正確に伝わり、迅速な対応につながります。

困りごと②　夜勤中に意識障害患者に遭遇したとき

夜勤中は医師が常駐していないことも多く、「先生を呼ぶべきか」の判断に迷う場面があります。以下の症状があれば夜間でも迷わず医師に連絡してください。

🚨 即時報告が必要なサイン
・痛み刺激に対しても反応がない（JCS 300相当）
・瞳孔不同・対光反射消失
・急激な血圧低下（収縮期血圧90mmHg以下）
・SpO₂の急激な低下（90%以下）
・新たな麻痺症状・けいれんの出現

「こんなことで呼んでいいのかな」と迷う気持ちはよくわかりますが、急性期の意識障害は分単位での対応が求められます。呼んで問題なかったとしても、それは正しい行動です。患者の安全を最優先に。

困りごと③　意識レベルを経時的に評価するコツ

意識障害の「変化」を捉えることが重要です。そのためには定期的な評価と正確な記録が欠かせません。

・評価のタイミングを決める：「1時間ごとに意識レベルを確認」などルーティンを作る
・スケールを統一する：病棟でJCSかGCSのどちらを使うか統一しておく
・前回の値と比較する：「前回JCS 1→今回JCS 20」のように変化を記録
・変化があれば即報告：「少し悪くなった気がする」と感じたときが報告のタイミング

ABCDEアプローチの「D」をマスターするためのチェックリスト

神経学的評価をスムーズに行えるよう、臨床で使えるチェックリストをまとめました。

✅ 意識レベルの確認
□ 話しかけて意識清明かどうか確認
□ JCS または GCS でスコアリング
□ 前回の評価と比較して変化を確認

✅ 瞳孔・対光反射の確認
□ 左右の瞳孔サイズ（mm）を計測
□ 左右差の有無を確認（1mm以内が正常）
□ 対光反射（直接・間接）の有無を確認

✅ 意識障害の原因検索
□ 血糖値の確認（70mg/dl以下は低血糖を疑う）
□ バイタルサイン（血圧・脈拍・SpO₂・呼吸数）の確認
□ A・B・Cに問題がないか再確認

✅ 報告・対応
□ SBARを用いて先輩・医師に報告
□ 変化があれば記録・経時的に評価継続
□ 必要に応じて緊急コール・RRS（Rapid Response System）発動

患者さんの意識の状態を確認するにはまずは話しかけることです

話しかけて「反応」があるかをみます

意識が鮮明、呼びかけに反応、痛み刺激に反応、刺激に対して反応なしの４つのどれに当たるのか確認します

意識鮮明だったら、経過観察が基本になって、鮮明だけど何か気になるの場合は報告や１時間後に再評価するようにしましょう

呼びかけに反応するけどぼーっとしてる、痛み刺激に反応する程度しか反応がないという場合は必ず対応が必要です、先輩・同僚看護師と詳細な情報を集めたり追加の観察をしましょう

痛み刺激に対して反応なしの場合は、即医師への報告が必要です

意識障害の詳細な情報収集には手順があります

まずは、上記の図の通り①瞳孔・対光反射と②血糖値を確認しましょう

①瞳孔・対光反射に異常があった場合

ここに異常があった場合は脳卒中（脳梗塞や脳出血）などの脳内の疾患が疑われます

GCSでのスケール評価や麻痺など、脳神経学的所見の詳細観察が必要になります

神経学的所見は看護師の主観が多く入るので、私は必ず２人以上で行うことをお勧めします

②血糖値に異常があった場合

病院内に血糖値異常による意識障害がある場合はほとんどが低血糖です

脳の活動エネルギーはブドウ糖です

これが不足することが原因で意識障害となります

私は70mg/dl以下を低血糖して行動を起こすこととしています

ただ、80mg/dl以下でも意識障害や体がポカポカするなど症状があれば行動を起こします

低血糖になって意識障害を起こしている場合は点滴や傾向でブドウ糖の摂取が必要になります

各施設で決まりがあると思いますので、把握しておきましょう！

①瞳孔・対光反射と②血糖値異常がない！？

①瞳孔・対光反射と②血糖値の異常がない場合は何を考えるか

「呼吸循環不全による意識障害」を考えます

呼吸や循環動態の不安定（ショック）により、脳血流が低下して意識状態が悪化していることがあります

こうなった場合は、呼吸や循環動態が改善するよう介入する必要があります

80歳台、男性、胆管炎による入院、１日目

担当看護師さんや所属師長から声をかけられました

気になった私は、ベッドサイドまでいき患者さんに声をかけました

バイタルサインを再度取り直して、瞳孔と対光反射と低血糖に異常なし

神経学的所見もなし

呼吸数25回/分、毛細血管再充満時間は5秒、体温が39.8度など所見あり・・・

主治医などに報告して、すぐに集中治療室に患者さんを搬送しました。

いかがでしたか

今回は呼吸や循環動態の不安定（ショック）による神経学的所見の見方について記事にしました

脳卒中などの脳そのものの障害でなくても意識障害は起きます

「いつもと違うことは何か」と自問しながら観察することが重要だと私は思います

是非、みなさんも参考にしてみてください

最後まで読んでいただきありがとうございます！

この記事があたなに少しでも役に立っていただけたら幸いです

⭐️この記事を読んでいることが、あなたが頑張っている証拠です！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　これからも、少しずつ学んで成長していきましょう⭐️

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