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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。評価スケールや抜管の基準は施設ごとに定められています。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、背景・経過・検査値の一部は変更・省略しています。
「呼びかけても返事がない。まだ鎮静が効いてるのかな？」
「指示に従えない＝意識が悪い、でいいの？」
「話せない患者さんの痛みは、どうやって測るんだろう」
——「反応がない」には、いくつもの理由があります。鎮静のせいとは限りません。
今回は、もともと言葉が出にくい患者さんの離脱を進めた症例です。読み終わるころには、「反応がない」を正しく分解する方法が分かるはずです。
しーちゃん、今日の患者さん、鎮静を切ったのに返事をしてくれなくて。
「まだ薬が効いてるんですね」って言ったら、先輩に「本当にそうかな？」って返されました。
お、いい先輩だね。それ、めちゃくちゃ大事な問い返しだよ。
……どういうことですか？
「返事をしない」の理由は、ひとつじゃないの。
薬のせいかもしれない。意識が悪いのかもしれない。でもね——言葉が出ないだけかもしれない。
えっ。言葉が……？
脳の場所によっては、こちらの言うことは分かっているのに、返事だけができないってことが起きるの。
その人に「呼びかけへの反応」で点数をつけたら、どうなると思う？
……実際より、悪く評価しちゃう。
そう。今日はそこの話。あともうひとつ、首の手術のあとの気道の話もするね。これは知らないと本当に怖いから。
📌 この記事でわかること
- 「反応がない」を3つに分解する考え方
- RASSが使いにくくなる患者さんがいること
- ベースライン（元の状態）を知ることの意味
- 話せない患者さんの痛みを測るものさし
- 首の手術のあと、気道が「外から」ふさがること
- 抜管後に首を見る理由
- ①今回の患者さん｜脳梗塞のあと、首の血管の手術
- ②大事な前提｜この方は、もともと言葉が出にくい
- ③「反応がない」を3つに分解する
- ④だからベースラインを知る｜「元はどうだったか」
- ⑤話せない患者さんの痛みは、どう測る？
- ⑥実際のSAT｜落ち着いたまま、目を開けた
- ⑦実際のSBT｜こちらも問題なくクリア
- 補足｜なぜ、首の血管を手術したのか
- ⑧首の手術のあと、気道は「外から」ふさがることがある
- ⑨抜管の前後で、首を見るポイント
- ⑩新人さんが、この患者さんで見るのはこの3つ
- そのまま使える｜この場面で使える言い方
- 特定行為を目指す方へ｜評価スケールは「その人に合うか」から考える
- よくある質問
- まとめ｜「反応がない」を、そのまま受け取らない
①今回の患者さん｜脳梗塞のあと、首の血管の手術
70代の男性です。ある日、家族が倒れているところを発見して救急要請となりました。
診断は脳の左側の血管が詰まる脳梗塞。詰まった血のかたまりを取り除く治療が行われました。
検査の過程で、首の血管（頸動脈）が細くなっていることも分かりました。そこが今回の脳梗塞の原因になっていた可能性があり、後日、首の血管の内側を掃除する手術を受けられました。
その術後管理のため、管が入ったままICUに入られています。
この患者さんの2つの特徴
- 脳梗塞の後遺症がある（意識や言葉の状態が、もともと健康な人とは違う）
- 首を切る手術のあと（気道のすぐ近くを操作している）
この2つが、今回の離脱を難しくします。
②大事な前提｜この方は、もともと言葉が出にくい
入院のきっかけになった症状は、「会話ができなくなった」ことでした。
脳の左側には、多くの人で言葉をつかさどる場所があります。ここがダメージを受けると、失語という状態が起こります。
失語で起こりうること
- 言いたいことがあるのに、言葉が出てこない
- 相手の言葉が理解しにくい
- 言い間違いが増える
- 理解はできているのに、話せないという組み合わせもある
最後の項目が、今回のポイントです。分かっているのに、答えられない。
ここ、私が新人のころ本当に分かっていなかったところ。
返事がないと「通じてない」って思っちゃうでしょう。でも通じてるのに、出口がふさがってるだけのことがあるの。
……本人は、聞こえてるんですね。
聞こえてるし、分かってる。しかも周りが自分のことを話してるのも分かってる。
だから「この人分からないから」って本人の前で言うの、絶対にやめてほしいの。全部届いてるから。
③「反応がない」を3つに分解する
ここが今日の核心です。呼びかけて反応がないとき、可能性は少なくとも3つあります。
✅ 「反応がない」の3つの可能性
- ① 薬のせい（鎮静薬がまだ効いている、体に残っている）
- ② 脳のせい（もとの病気による意識障害、新たな変化）
- ③ 出力のせい（意識はあるが、言葉が出ない・体が動かせない）
③が見落とされがちです。
麻痺がある患者さんに「手を握ってください」と言っても、麻痺側は動きません。指示は理解しているのに、実行できない。これを「指示に従えない」と記録してしまうと、実際より悪く評価することになります。
3つを見分けるヒント
- 薬のせい：時間とともに改善していく。左右差は出ない
- 脳のせい：瞳孔や手足に左右差が出ることがある。急に悪くなることがある
- 出力のせい：目は開く、目で追う、うなずくなど、別の反応が返ってくる
③を疑ったら、言葉以外の返事を探すの。
「聞こえてたら、目を閉じてみてください」「痛かったら、うなずいてください」。出口を変えてあげると、急に会話が成立することがあるよ。
……出口を変える。
そう。私はよく、まばたきの回数で決めてもらう。「はいなら1回、いいえなら2回」って。
これで意思疎通できた患者さん、何人もいるよ。
④だからベースラインを知る｜「元はどうだったか」
では、どうやって評価するのか。答えは「元の状態と比べる」です。
この患者さんにとっての「良い状態」は、健康な人と同じ状態ではありません。脳梗塞のあとの、この方なりの状態です。
✅ 確認しておきたいベースライン
- □ 発症前はどうだったか（会話、歩行、自立度）
- □ 入院してきたときはどうだったか
- □ 手術の直前はどうだったか
- □ 麻痺はどちら側に、どの程度あるか
- □ 言葉は出るか、理解はできるか
これが分かっていれば、鎮静を切ったあとの状態を「戻ったのか、戻っていないのか」で判断できます。
分かっていなければ、「反応が乏しい」としか書けません。それでは、良くなっているのか悪くなっているのかが誰にも分かりません。
カルテの入院時記録、読んでる？あそこにベースラインが書いてあるの。
術後の患者さんを受け持ったら、私は必ず入院時のところまで戻って読むよ。ゴールがどこかを知らないと、近づいてるかも分からないから。
……今日の記録しか見てませんでした。
最初はみんなそう。でも術後の患者さんこそ、入院時に戻る。
5分で読める。その5分で、その日の観察の質が変わるよ。
⑤話せない患者さんの痛みは、どう測る？
もうひとつ、この患者さんで使っていたものさしがあります。話せない人の痛みを、行動から評価するスケールです。
前回の記事で「話せない患者さんにも痛みを聞く」と書きましたが、うなずきも難しい方には、見て評価する方法があります。
行動から痛みを評価する（3つの視点）
- 表情：穏やかか、しかめているか、ゆがめているか
- 上肢の動き：静かか、こわばっているか、引っぱるような動きがあるか
- 人工呼吸器との合い方：合っているか、咳き込むか、ファイティングしているか
それぞれを点数化して合計します。点が高いほど痛みが強いと考えます。
大事なのは数字にすることです。「痛そう」では人によって受け取り方が違いますが、点数なら共通の言葉になります。RASSと同じ考え方です。
痛みは、本人が言えないなら私たちが代わりに測るの。
言えない人の痛みは、無かったことにされやすいから。ここは看護師が守るところだと思ってる。
⑥実際のSAT｜落ち着いたまま、目を開けた
実際の流れです。
SATの経過
- 落ち着かない様子は見られていない
- 鎮静薬を中止
- RASS −1（呼びかけると目を開ける状態）へ
- 血圧・脈拍の大きな変動なし
- SAT成功
ここで確認したのは「言葉が返ってくるか」ではありません。目を開けるか、こちらを見るか、落ち着いていられるかでした。
言葉での応答を合格条件にしてしまうと、この患者さんは永遠に合格できません。その人にとって可能な反応で評価する——これがベースラインを知る意味です。
⑦実際のSBT｜こちらも問題なくクリア
SBTでの設定と結果
- 後押しの圧を段階的に下げた（8 → 5）
- 酸素の濃さ FiO2 0.35、PEEP 5
- 30分継続して、呼吸仕事量の増加も酸素化の低下もなし
- 血液ガス：pH 7.40／pCO2 41.3／pO2 93.6 → すべて正常の範囲
呼吸の面は文句なしでした。前回の記事で書いた①自分で呼吸できるという条件はクリアです。
では②の気道を自分で守れるかはどうか。ここで、この患者さん特有の問題が出てきます。
補足｜なぜ、首の血管を手術したのか
「脳梗塞なのに、どうして首を切るの？」と思った方へ。ここを知っておくと、術後の観察の意味が変わります。
脳に血を送る太い血管は、首を通っています。この血管の内側が動脈硬化で狭くなると、2つのことが起こります。
首の血管が狭くなると
- 脳に流れる血が減る
- 狭くなった場所にできたかたまりがはがれて、脳の血管に飛ぶ → これが脳梗塞の原因になる
つまり脳梗塞の“出どころ”が首にあったということ。だから、そこを掃除して再発を防ぐ手術をしました。
この背景を知っていると、術後にとくに気をつけることも見えてきます。
✅ 首の血管の手術のあと、気にすること
- □ 血圧（高すぎると出血のリスク、低すぎると脳への血流が減る。幅が狭い）
- □ 意識と手足の動き（新たな脳梗塞が起きていないか）
- □ 首の腫れ（気道の圧迫）
- □ 声のかすれ（近くを走る神経の影響のことがある）
血圧の「ちょうどいい幅」がすごく狭いのが、この手術のあとの特徴なの。
上げすぎても下げすぎてもだめ。だから指示された範囲を必ず確認して、外れたらすぐ報告。
……脳梗塞の再発も見るんですね。
そう。だから手足の動きと意識は、ずっと見続ける。
しかもこの患者さんは、もともと言葉が出にくい方でしょう。「いつもの状態」を知っていないと、変化に気づけない。ここでもベースラインなんだよ。
⑧首の手術のあと、気道は「外から」ふさがることがある
ここは知らないと本当に怖いところなので、しっかり書きます。
前回の記事では、気道がふさがる原因を内側から説明しました。舌が落ちる、痰が詰まる。
でも首の手術のあとには、もうひとつの経路があります。外から押されてふさがるのです。
首の手術のあとに起こりうること
- 傷の内側に血が溜まる（血腫）
- 溜まった血が、すぐ隣を通っている気道を外から押しつぶす
- 首が腫れ、左右差が出る
- 声がかすれる、息をするときに音が出る
- 短時間で急速に進むことがある
怖いのは速さです。「さっきまで大丈夫だった」が通用しません。
そしてこれは、抜管したあとにこそ危険です。管が入っているうちは通り道が確保されていますが、抜いたあとに外から押されると、逃げ場がありません。
首の手術の患者さんを受け持ったら、首を見る。これだけは絶対に覚えて帰ってほしい。
モニターにも採血にも出ないの。見て、触って、聞いてしか分からない。
……見て、触って、聞いて。
そう。腫れていないか見る。左右を比べて触る。声と呼吸の音を聞く。
1時間前と比べて変わっていたら、それだけで呼んでいい。
⑨抜管の前後で、首を見るポイント
✅ 首の手術のあとに見るもの
- □ 首の腫れ（左右を見比べる。片側だけ太くなっていないか）
- □ 皮膚の色（赤黒くなっていないか、皮下に出血が広がっていないか）
- □ ドレーンの出血量（急に増えていないか）
- □ 声（かすれ、出しにくさ）
- □ 息をするときの音（ゼーゼー、ヒューヒュー）
- □ 飲み込み（むせないか、唾液が飲み込めるか）
- □ 患者さんが「息がしにくい」と訴えていないか
この中で最も早く出ることがあるのが本人の訴えです。数値が動く前に、本人が「なんか苦しい」と言います。
言葉が出にくい患者さんの場合は、表情と落ち着かなさがその代わりになります。急にそわそわし始めたら、それは訴えかもしれません。
「不穏だから抑制」じゃなくて、「訴えかもしれない」と一回考える。
⑭の記事でも書いたけど、話せない人の“落ち着かなさ”は、たいてい何かのサインなんだよ。
⑩新人さんが、この患者さんで見るのはこの3つ
✅ 今回の場面で見る3つ
- □ 目は開くか、こちらを見るか（言葉が出なくても評価できる）
- □ 首の腫れと左右差（1時間前と比べる）
- □ 息をするときの音、声のかすれ
そして記録するときは——
□ 「反応なし」ではなく、何ができて何ができなかったかを書く
最後が今日いちばんの実務ポイントです。
△「呼びかけに反応なし」
◎「呼名で開眼あり。目で追う。発語なし。右手は握れないが、左手は指示に従える」
下の書き方なら、次に読む人が良くなっているか悪くなっているかを判断できます。上の書き方では何も分かりません。
そのまま使える｜この場面で使える言い方
①患者さんへ（出口を変える）
「△△さん、聞こえていたら、目を閉じてみてください」「痛かったら、うなずいてください」
②意識の状態を報告するとき
「△△さん、鎮静を切って◯時間です。呼名で開眼し、目で追います。発語はありませんが、入院時から発語は乏しい方です。」
③首の変化に気づいたとき（すぐ呼ぶ）
「△△さん、1時間前と比べて首の右側が腫れてきています。声もかすれてきていて、息をするときに音がします。すぐ来ていただけますか。」
④痛みを評価したとき
「△△さん、表情をしかめていて、上肢のこわばりもあります。痛みのスコアが上がっています。鎮痛の調整をご相談できますか。」
②のように「入院時から◯◯だった」というベースラインを添えると、聞いた側は変化かどうかを即座に判断できます。
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特定行為を目指す方へ｜評価スケールは「その人に合うか」から考える
ここは特定行為研修に関心のある方向けの補足です。
手順書には、SATの開始基準や中止基準が数値やスケールで書かれています。研修でもスケールの使い方を学びます。
ただ、現場に出て感じたのは「そのスケールが、この患者さんに使えるか」を先に考える必要があるということでした。
スケールが使いにくくなる例
- 失語がある→ 言葉での応答を求める項目が使えない
- 麻痺がある→ 「指示に従う」を左右で分けて見る必要がある
- もともと認知症がある→ 発症前の状態を知らないと変化が分からない
- 目が見えない・耳が聞こえにくい→ 反応が乏しく見える
スケールは共通の言葉を持つための道具であって、患者さんを点数に押し込めるものではありません。使えないときは、使えない理由を記録に残す。それも評価のうちです。
研修で習ったとおりにやろうとして、うまくいかなくて悩んだ時期があったの。
でも今は、「この人にはこのスケールが合わないので、代わりにこう見ています」と言えることのほうが上だと思ってる。
手順書は守る。でも、患者さんに合わせて考えることまでは禁止されていないから。
よくある質問
Q. 呼びかけに反応がないとき、まず何を疑いますか？
A. 薬・脳・出力の3つに分けて考えます。とくに瞳孔や手足の左右差があれば薬では説明がつかないので、すぐ報告してください。
Q. 失語がある患者さんのRASSは、どう評価すればいいですか？
A. 言葉以外の反応で評価します。開眼するか、目で追うか、うなずけるか。そして「発語なし」だけでなく「入院時から発語は乏しい」とベースラインを添えて記録してください。
Q. ベースラインは、どこを見れば分かりますか？
A. 入院時記録です。術後の患者さんを受け持ったら、今日の記録だけでなく入院時まで戻って読んでください。5分で読めて、その日の観察の質が変わります。
Q. 首の手術のあと、いちばん怖いのは何ですか？
A. 傷の内側に血が溜まって、気道を外から押しつぶすことです。短時間で進むことがあり、抜管後はとくに危険です。首の腫れ・左右差・声のかすれ・息をするときの音を、繰り返し確認してください。
Q. 話せない患者さんの痛みは、どう記録すればいいですか？
A. 行動から評価するスケールを使い、点数で記録します。「痛そう」ではなく点数にすることで、次に見る人と同じ基準で比べられます。
Q. 「反応なし」と記録するのは、なぜよくないのですか？
A. 良くなっているのか悪くなっているのかが判断できないためです。何ができて、何ができなかったかを書いてください。
まとめ｜「反応がない」を、そのまま受け取らない
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ 「反応がない」は 薬・脳・出力 の3つに分けて考える
- □ 理解できているのに言葉が出ないだけのことがある
- □ 麻痺がある人は「指示に従えない」と評価されやすい
- □ 左右差は薬では説明がつかない。見つけたらすぐ報告
- □ 反応が乏しいときは出口を変える（開眼・追視・うなずき・まばたき）
- □ 評価はベースラインと比べる。入院時記録まで戻って読む
- □ 話せない人の痛みは、行動から点数で測る
- □ 痛みは、本人が言えないなら私たちが代わりに測る
- □ 首の手術のあとは、気道が外からふさがることがある
- □ 首は見て・触って・聞いてしか分からない
- □ 抜管後こそ危険。1時間前と比べる
- □ 落ち着かなさは、訴えかもしれない
- □ 記録は「反応なし」ではなくできたこと・できなかったことを書く
- □ スケールは、その人に使えるかを先に考える
今日いちばん伝えたかったのは、「反応がない」をそのまま受け取らないでほしいってこと。
その人は、聞こえているかもしれない。分かっているかもしれない。ただ出口がふさがってるだけかもしれない。
そこを疑える人が、その人の声を見つけられるんだよ。
はい。明日から、返事がなくても「聞こえていたら目を閉じてください」って言ってみます。
あと、入院時の記録まで戻って読みます。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 意識の評価や術後の観察で、わからないことはありますか？
「この場面ではどうすればいい？」「ここが分からなかった」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
💬 Threads（@shichan_nurse）で質問する ▶
※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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