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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手技を教えるマニュアルではありません。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、経過・背景・検査値の一部は変更・省略しています。
「チューブがちゃんと入ってるって、どうやって分かるの？」
「レントゲンを撮るまで分からないんじゃないの？」
「挿管の介助についたけど、何を見ていればいいのか分からなかった」
——結論から言うと、位置の確認はひとつの方法では決めません。いくつも重ねて、全部が同じことを言っているかを見ます。
今回は、予定手術のために気管挿管をした患者さんで、チューブの位置を確認した症例です。しかも「入れにくい」条件を持った方でした。読み終わるころには、挿管の場で何を見ていればいいかが分かるはずです。
しーちゃん、今日はじめて挿管の介助についたんです。
でも……何が起きてるのか全然分からなくて。ただ物を渡してただけでした。
最初はみんなそうだよ。私も立ってるだけだった。
でもね、挿管の場って見るポイントが決まってるの。それを知ってるだけで、立ってる意味が変わるよ。
決まってるんですか？
うん。しかも新人さんに見てほしいところは、実はカメラの中じゃないの。
患者さんの胸と、モニターの数字。そこはあなたにも見える場所だから。
……私にも見える場所。
そう。今日は実際の一例で、どうやって「ちゃんと入った」を確かめたか順番に見ていこう。
正直に言うと、途中でうまくいかなくて手こずったところもあるから、そこも書くね。
📌 この記事でわかること
- 手術のときに気管挿管をする理由
- 「入れにくい人」を事前に見分ける目安（3-3-2ルール）
- チューブの位置がずれると何が起きるか
- 位置の確認を5つ重ねて行う理由
- 挿管の場で新人さんが見るべきところ
- 「自分でやらない」という判断の大切さ
- ①今回の患者さん｜自分の足で歩いて入院された方の手術
- ②なぜ手術のときに気管挿管をするの？
- ③挿管の前に見ておくこと｜「入れにくい人」を予測する
- ④今回の患者さんは「入れにくい」側でした
- ⑤位置がずれると、何が起きるのか
- ⑥実際にやったこと｜カメラで喉の奥を見る
- ⑦つまずいたところ｜分泌物で、何も見えなかった
- ⑧ここが今日の核心｜位置の確認は「5つ重ねる」
- ⑨最後にレントゲンで確認｜どこにあれば正解？
- ⑩そのあと、何を見ていくか
- ⑪血圧が動いた｜眠っていても、のどの刺激は強い
- ⑫いちばんの学び｜「自分でやらない」という判断
- ⑬挿管の場で、新人さんが見るのはここ
- そのまま使える｜挿管の前後で使える言い方
- よくある質問
- まとめ｜ひとつで決めない。重ねて確かめる
- 🛒 しーちゃんのおすすめ情報
①今回の患者さん｜自分の足で歩いて入院された方の手術
50代の女性です。以前にも脳の血管の治療を受けたことがある方で、今回はまだ破れていない脳動脈瘤の治療のために予定入院されました。
症状はありません。「特にどこも痛くないです」とご本人が話されるくらい、お元気な状態での入院です。自分の足で歩いて来られました。
ここが今回の大事な前提です。元気な人が、予定された手術のために眠って、管を入れる。緊急ではありません。だからこそ、慌てず順番に確認できる場面でもありました。
予定手術って「安全なもの」って思われがちなんだけど、私はむしろ気を張るよ。
だって、歩いて入ってきた人だから。同じように歩いて帰ってもらわないといけない。
②なぜ手術のときに気管挿管をするの？
手術のあいだ、患者さんは鎮静のお薬で深く眠っています。眠っているとき、体には3つのことが起こります。
鎮静中の体に起きること
- 自分で呼吸をしなくなる、または弱くなる → 換気を機械が代わる必要がある
- 舌の付け根が落ちて、空気の通り道がふさがる → 気道を確保しておく必要がある
- 唾液や胃の内容物が気管に流れ込むおそれがある
気管挿管は、この3つをまとめて解決する方法です。空気の通り道を、直接つないでしまうということ。
つまり管を入れる目的は、酸素を届けること・二酸化炭素を捨てること・道をふさがせないこと。この3つです。
③挿管の前に見ておくこと｜「入れにくい人」を予測する
ここからが今回の本題です。
管を入れる前に、この人は入れやすいか、入れにくいかを予測します。入れてみてから「入らない」と気づくのが、いちばん危ないからです。
目安のひとつが「3-3-2ルール」と呼ばれるものです。自分の指の本数で測るので、道具はいりません。
3-3-2ルール（指の横幅で測る目安）
- 口が3横指ぶん開くか（開かないと器具が入らない）
- あごの先から舌骨（のどぼとけの上の骨）まで3横指あるか（狭いと舌を寄せる場所がない）
- 舌骨から甲状切痕（のどぼとけのくぼみ）まで2横指あるか
※このほかMallampati分類など、口の中の見え方で評価する方法もあります。
この3つのどれかが足りないと、喉の奥が見えにくい＝入れにくい可能性が上がります。
指で測るだけなんですか？もっと難しい検査をするのかと思ってました。
それが良いところなんだよ。ベッドサイドで、今すぐ、誰でもできる。
急変のときなんて、検査してる時間ないからね。だからこそ、ふだんから見る癖をつけておくの。
④今回の患者さんは「入れにくい」側でした
実際に確認したところ、こうでした。
今回の評価
- 口の開き：3横指 → 問題なし
- あごの先から舌骨まで：2横指（目安は3横指） → 足りない
あごから舌骨までが狭いということは、舌をよける場所が少ないということです。器具で舌を持ち上げても、逃げ場がないので喉の奥が見えにくくなります。
つまりこの方は、入れにくい側の人でした。元気に歩いて入院された方でも、こういうことはあります。見た目では分かりません。
「元気そうだから大丈夫」が、いちばん危ないの。
逆に、寝たきりの方でも口が大きく開けばすんなり入る。見た目と、入れやすさは別なんだよ。
⑤位置がずれると、何が起きるのか
そもそも、なぜ位置の確認をそんなに念入りにするのか。ずれた場合に起きることを知っておくと、意味が分かります。
浅すぎるとき
- ちょっとした体位変換や首の動きで抜けてしまう
- カフ（風船）が声帯にかかり、声帯を傷める
- 空気が漏れて、送った量が入らない
深すぎるとき
- 片方の肺にだけ入ってしまう（片肺挿管）
- もう片方の肺がしぼんでいく（無気肺）
- 入っているほうの肺に負担が集中する
片肺挿管については実践編①でくわしく書きました。合わせて読んでいただけると、今回の話がつながります。
そして首は動きます。あごを引くとチューブは深くなり、あごを上げると浅くなる。だから「一度合わせたら終わり」ではありません。
首の向きで変わるんですか！？知らなかったです……。
そうなの。だから体位変換のあとって、けっこう危ないんだよ。
ベッドを起こしたあと、横を向けたあと。動かしたら見る。これだけ覚えて帰ってくれたら十分だよ。
⑥実際にやったこと｜カメラで喉の奥を見る
今回はビデオ喉頭鏡という、先端に小さなカメラがついた器具を使いました。画面を見ながら喉の奥を確認できる道具です。
目的は、カフが声帯より下にきちんと入っているかを自分の目で確かめることでした。
レントゲンを撮れば分かるのですが、撮影して現像されるまでには時間がかかります。とくに今回は入れにくい条件の方だったので、レントゲンを待つ前に、目で見て確認しておく意味がありました。
ここ、正直に書いておくね。
この確認は手順書に定められた範囲そのものではありませんでした。だから私だけの判断ではやっていません。医師と一緒に、二人で確認しています。
特定行為は「手順書の範囲だから看護師がやる」という仕組みです。範囲でないことをするときは、医師の指示と立ち会いのもとで行います。ここを曖昧にしないことが、この制度を守ることだと思っています。
⑦つまずいたところ｜分泌物で、何も見えなかった
画面をのぞいたとき、喉の奥が分泌物でいっぱいで見えませんでした。
10Frの細い吸引カテーテルで吸いましたが、量が多く、時間がかかりました。
あとから振り返って、ここは反省点です。咽頭にたくさん溜まっているなら、細い管ではなくヤンカー（先の太い吸引管）を使うべきでした。細い管で粘り気のある分泌物を吸うのは、ストローで泥水を飲もうとするようなものです。
吸引の道具の使い分け（ざっくり）
- 細い吸引カテーテル：チューブの中や、細い気道の奥
- ヤンカー（先が太く硬い吸引管）：口の中・のどに溜まった量の多い分泌物
分泌物を吸いきると、視界が一気にクリアになりました。声帯もはっきり見えました。
見えないときって、焦って無理に進めたくなるの。
でも見えないまま進むのが一番だめ。見えるようにしてから進む。遠回りに見えて、これが一番早いんだよ。
……時間がかかったこと、しーちゃんでも反省するんですね。
するよ。20年やってても毎回する。
むしろ反省しなくなったら、そのときが一番危ないと思ってる。
⑧ここが今日の核心｜位置の確認は「5つ重ねる」
チューブの位置は、ひとつの方法だけでは決めません。いくつも重ねて、全部が同じことを言っているかを見ます。今回、実際に重ねたのは5つでした。
✅ 位置を確かめる5つ
- □ ①目で見る：カフが声帯より下にあるか（今回はカメラで確認）
- □ ②EtCO2の波形：吐いた息に二酸化炭素が含まれているか（今回は27で正常な波形）
- □ ③胸の上がり：左右差がないか
- □ ④5点聴診：両肺に空気が入り、胃で音がしないこと
- □ ⑤胸部レントゲン：先端の位置を最終確認
なぜ重ねるのか。ひとつひとつには、それぞれ穴があるからです。
それぞれの弱点
- 目で見る → 見えたのは入れた瞬間だけ。そのあと動くかもしれない
- EtCO2 → 気管に入っていることは分かるが、深さは分からない（片肺でも波形は出る）
- 胸の上がり → 分かりやすいが、体格によっては見えにくい
- 聴診 → 音は伝わるので、片肺でも反対側から聞こえることがある
- レントゲン → 確実だが、時間がかかる
とくに④の「胃で音がしないこと」は大事です。食道に入ってしまった場合、お腹に空気が入ります。ここを確認しないまま換気を続けるのが、最も避けたい事態です。
「入っている」の証明より、「入っていない」の否定のほうが大事なときがあるの。
肺で聞こえた、で安心しないで、胃で聞こえないことまで確かめる。ここ、私がいちばん大事にしてるところ。
⑨最後にレントゲンで確認｜どこにあれば正解？
撮影したレントゲンで、先端の位置を確認しました。
今回の確認内容
- チューブの先端が、気管が左右に分かれる場所（気管分岐部）から2〜3cm手前にある
- おおよそ第2肋骨の高さ
- 肺がしぼんでいる場所（無気肺）がない
- チューブの太さ6.5mm、口元で21cmの位置で固定
この「気管分岐部から2〜3cm手前」が目安です。深すぎず、浅すぎない位置。首が動いても片肺に落ちない、かつ抜けない距離として設定されています。
そして固定した長さ（21cm）を覚えておくこと。これが後で効いてきます。
固定の長さ、なんで覚えるんですか？
次の勤務の人が、ずれたかどうか判断できるのはその数字だけだから。
「21cm固定」って申し送られていれば、23cmになってたら誰でも気づけるでしょ。レントゲンを撮らなくても分かるの。
⑩そのあと、何を見ていくか
固定して終わりではありません。ここからずっと見ていくサインがあります。
ずれたときに出るサイン
- 声が漏れる（本来、声は出ないはず。聞こえたら浅くなっているかカフが抜けている）
- 人工呼吸器の換気量低下・気道内圧低下のアラーム
- EtCO2の急な低下
- 胸の上がりの左右差（片方に入った可能性）
- 固定の長さが変わっている
この中で新人さんにいちばん気づいてほしいのは「声が漏れる」です。
挿管中の患者さんから声が聞こえたら、それは異常です。うめき声でも、息の漏れる音でも。本来ここから音は出ません。
「なんか声が聞こえた気がする」で呼んでくれていいよ。
空振りでもいい。声が漏れてるのに誰も呼ばなかったほうが、ずっと怖いから。
⑪血圧が動いた｜眠っていても、のどの刺激は強い
もうひとつ書いておきたいことがあります。
この患者さんは鎮静のお薬でしっかり眠っていました。それでも、喉に器具を入れると血圧が大きく動きました。
喉の奥は刺激にとても敏感な場所です。眠っていても、体は反応します。今回は医師が鎮静薬を追加して、血圧を見ながら進めました。
とくに今回のように脳の血管に問題がある方では、血圧が上がることそのものが危険です。血管に圧がかかります。「入れられればいい」ではなく、「血圧を上げずに入れる」ことまでが目標でした。
手技って、うまくいったかどうかを「入ったか」だけで判断しがちなんだけど。
その間に患者さんの体に何が起きたかまで含めて結果なんだよね。
⑫いちばんの学び｜「自分でやらない」という判断
この症例を振り返って、いちばん残ったのはこれでした。
喉に器具を入れる操作には、リスクがあります。前歯を折ってしまうこと、血圧を上げてしまうこと。とくに今回のように脳の血管に問題がある方では、血圧上昇そのものが危険でした。
特定行為研修を修了すると、できることが増えるでしょう。
そうすると「やっていい＝やるべき」だと思いこみそうになるの。私も一時期そうだった。
……違うんですか？
違うの。リスクが高い場面では、自分でやらない判断のほうが正解なんだよ。
医師にお願いする。手を止める。それは逃げじゃなくて、患者さんを守る選択。
できることが増えるというのは、選べる手が増えるということです。そして選択肢の中には、いつも「自分ではやらない」が入っています。
これは1年目のあなたにも、そのまま当てはまります。「できないと思われたくないから、一人でやってしまう」——その気持ちで進んだ先に、患者さんの安全はありません。できないと言えることは、技術のひとつです。
⑬挿管の場で、新人さんが見るのはここ
挿管の場面は人が多く、動きも速いです。全部を追う必要はありません。あなたが見るのはここだけで十分です。
✅ 挿管の場で見る3つ
- □ 患者さんの胸が上がっているか、左右差がないか（カメラの中ではなく、患者さんを見る）
- □ SpO2が下がっていないか（下がってきたら声に出す）
- □ EtCO2の波形が出ているか（数字ではなく、波が出ているかどうか）
そして挿管後に、もうひとつ。
□ 固定の長さ（何cmか）を確認して、記録する
最後の項目は地味ですが、あなたにしかできない仕事になることがあります。手技をしている人は、その数字を覚えている余裕がありません。
「SpO2 90切りました」って声に出せる人。
それができる新人さんは、その場でいちばん役に立ってるよ。手技ができるかどうかじゃないの。
そのまま使える｜挿管の前後で使える言い方
①数値が変化したとき（その場で声に出す）
「SpO2 92まで下がっています」「血圧、上がってきています。◯◯です」——敬語や前置きはいりません。数字だけで十分です。
②挿管後の申し送り
「△△さん、チューブは6.5mm、口元21cmで固定されています。レントゲンで位置確認済みです。EtCO2は◯前後で経過しています。」
③ずれが疑われるとき
「△△さん、固定が21cmだったのですが、今23cmになっています。胸の上がりは右のほうが大きい気がします。見てもらえますか。」
③のように「前の数字」と「今の数字」を並べると、聞いた側はすぐ動けます。この型はどの場面でも使えます。
よくある質問
Q. チューブの位置調整は、看護師がやっていいのですか？
A. 特定行為研修を修了した看護師が、医師の作成した手順書に定められた範囲の中で行います。今回の目視での確認は手順書の範囲そのものではなかったため、医師と一緒に実施しています。修了していない場合や手順書がない場合は、医師の指示が必要です。
Q. EtCO2の波形が出ていれば、位置は正しいのですか？
A. 「気管に入っている」ことは分かりますが、深さは分かりません。片方の肺だけに入っていても波形は出ます。だから胸の上がりの左右差や聴診、レントゲンと合わせて判断します。
Q. なぜ気管分岐部から2〜3cm手前なのですか？
A. 深すぎると首を動かしたときに片方の肺へ落ち、浅すぎると抜けてしまうためです。その両方から距離を取れる位置が、この2〜3cmです。
Q. 固定の長さは、なぜ記録するのですか？
A. ずれたかどうかを、レントゲンを撮らずに判断できる唯一の情報だからです。「21cm固定」と分かっていれば、23cmになったときに誰でも気づけます。
Q. 挿管中の患者さんから声が聞こえたら、どうすればいいですか？
A. 異常です。すぐに人を呼んでください。カフの空気が抜けているか、チューブが浅くなっている可能性があります。原因を特定してから呼ぶ必要はありません。
まとめ｜ひとつで決めない。重ねて確かめる
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ 挿管の目的は 酸素化・換気・気道確保 の3つ
- □ 入れる前に「入れにくい人か」を予測する（3-3-2ルール）
- □ 見た目の元気さと、入れやすさは関係ない
- □ 浅すぎると抜ける・声帯を傷める／深すぎると片肺挿管
- □ 首を動かすとチューブの深さは変わる。動かしたら見る
- □ 見えないまま進めない。まず見えるようにする
- □ のどに溜まった分泌物にはヤンカーを検討する
- □ 位置の確認は5つ重ねる（目視・EtCO2・胸の上がり・5点聴診・レントゲン）
- □ EtCO2は「気管に入っている」は言えても「深さ」は言えない
- □ 聴診では胃で音がしないことまで確かめる
- □ 先端は気管分岐部から2〜3cm手前が目安
- □ 固定の長さを記録する。ずれに気づける唯一の情報
- □ 挿管中に声が漏れたら異常。すぐ人を呼ぶ
- □ 眠っていても、のどの刺激で血圧は動く
- □ リスクが高いときは「自分でやらない」も正しい判断
今日いちばん伝えたかったのはね、ひとつの情報で決めないってこと。
数字がひとつ良くても、それだけで安心しない。重ねて、全部が同じことを言ってるか見る。これって呼吸器でも、急変でも、患者さんの見かた全部に効いてくるよ。
はい。私、明日から挿管中の患者さんの固定の長さ、必ず見ます。
あと、胸が上がってるかも。カメラじゃなくて患者さんを見ればいいって分かって、少し怖くなくなりました。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 気管挿管や呼吸管理で、わからないことはありますか？
「この場面ではどうすればいい？」「ここが分からなかった」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
💬 Threads（@shichan_nurse）で質問する ▶
※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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