※本記事にはプロモーション（広告）が含まれています。
はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、経過・背景・治療内容・検査値の一部は変更・省略しています。
「酸素って、多めにしておいたほうが安心じゃないの？」
「P/F比が低いって聞いたけど、何が低いのか分からない」
「酸素とPEEP、どっちから下げるの？」
——酸素は「足りていればいい」ものであって、「多いほどいい」ものではありません。私も長いあいだ、多めにしておけば安心だと思っていました。
今回は、手術のあとICUに入られた患者さんの酸素濃度を下げた症例です。読み終わるころには、酸素とPEEPには下げる順番があるということが分かるはずです。
しーちゃん、質問なんですけど。
酸素って、余裕をもって多めにしておいたほうが安全なんじゃないんですか？
気持ちはすごく分かる。私も新人のころ、そう思ってた。
でもね、酸素は薬と同じなんだよ。必要な人に必要な量だけ。多すぎたら害になる。
えっ、酸素で害……？
うん。しかも今日はもう一段むずかしい話をするね。
酸素とPEEP、どっちを先に下げるか。この順番を間違えると、患者さんにとって危ないことがあるの。
順番があるんですか。考えたこともなかったです……。
私も研修で初めて知って、正直ハッとしたところ。
じゃあ実際にあった一例で、どう考えて酸素を下げたのか追いかけよう。
📌 この記事でわかること
- P/F比が何を表している数字なのか
- P/F比が低めでも、酸素を下げていい場合があること
- 酸素が多すぎると体に起こること
- 心臓が弱い人ではPEEPが「治療」になっていること
- だから酸素から先に下げる、という順番の理由
- 「あえて変えない」も判断のうちだということ
- ①今回の患者さん｜心臓が弱い方の、手術のあと
- ②ICUに入って1時間後｜酸素は高め、でも数字は保てている
- ③P/F比ってなに？｜酸素の「効率」をみる数字
- ④P/F比200でも酸素を下げた理由
- ⑤酸素は「多いほどいい」ではない｜多すぎると起きること
- ⑥今回いちばんの学び｜なぜPEEPではなく、酸素から下げたのか
- ⑦換気は、あえて触りませんでした｜「変えない」も判断のうち
- ⑧いつも同じ順番で見る｜酸素化・換気・同調
- ⑨変更したあとに確認したこと
- ⑩新人さんが見るのは、この3つでいい
- 心不全の患者さんを受け持つとき、呼吸で見ておきたいこと
- そのまま使える｜酸素を下げたあとの報告の言い方
- よくある質問
- まとめ｜酸素は足りていれば下げる。ただし順番がある
- 🛒 しーちゃんのおすすめ情報
①今回の患者さん｜心臓が弱い方の、手術のあと
70代の女性です。数年前から心不全をくり返している方でした。
足にできた傷がなかなか治らず、感染も加わって、最終的に手術が必要になりました。心臓の状態が万全とはいえない中での手術です。手術の前には心臓への負担を示す数値も上がっていて、肺にも水が溜まりかけていました。
手術は無事に終わりましたが、管を入れたままICUに入っていただくことになりました。心臓が弱い人の術後は、呼吸の管理がそのまま心臓の管理になります。今回のテーマは、まさにそこです。
心不全の人の呼吸器って、ちょっと特別なんだよね。
肺だけ見てると足をすくわれる。心臓と肺は、同じ胸の中で押し合いへし合いしてるから。
②ICUに入って1時間後｜酸素は高め、でも数字は保てている
入室して1時間後、状態を確認しました。
そのときの人工呼吸器の設定
- FiO2：0.7（送っている空気の酸素の濃さ。70％）
- PEEP：8
- 呼吸回数：12回/分
- 一回換気量の設定：400mL（実測416mL）
- 分時換気量：約5,000mL
- ピーク圧：24
血液ガスの結果（抜粋）
- pH 7.37 → 正常の範囲
- pCO2 37 → 正常の範囲
- pO2 140 → 高め
- SaO2 98％ → 十分
まず目についたのはFiO2が0.7という高さでした。手術中から高めの酸素で管理されてきた流れです。
そして血液ガスを見ると、pO2は140。酸素は、むしろ余っている状態でした。
pO2が高いのって、いいことじゃないんですか？
そこなんだよ。「高い」は「いい」じゃない。
余ってるってことは、それだけ濃い酸素を使い続けてるってこと。減らせるなら減らしたほうがいいの。
③P/F比ってなに？｜酸素の「効率」をみる数字
ここで出てくるのがP/F比という数字です。名前はいかついですが、やっていることは単純な割り算です。
P/F比 ＝ pO2 ÷ FiO2
今回：140 ÷ 0.7 ＝ 200
「どれくらい濃い酸素を使って、どれくらいの酸素が血に入っているか」＝酸素の効率を表します。数字が大きいほど効率がよく、小さいほど肺の働きが悪いということ。
pO2だけを見ると140で「十分ある」ように見えます。でも、それは70％という濃い酸素を使ってようやくの140です。
たとえるなら、テストで80点を取ったとして、それが一夜漬けなしの80点なのか、徹夜して取った80点なのかで意味が変わるのと同じ。P/F比は「どれくらい無理をして取った点数か」を教えてくれます。
目安として、P/F比が300を下回ると肺の働きが落ちてきていると考えます。今回の200は、はっきり低めです。
……あれ？低いのに、酸素を下げるんですか？逆じゃないですか？
そこがこの症例のおもしろいところ。
数字が低いことと、危険なことは、イコールじゃないんだよ。
④P/F比200でも酸素を下げた理由
P/F比は低め。それでも「酸素を下げられる」と判断しました。理由を並べます。
酸素を下げられると考えた根拠
- ①SaO2が98％。赤血球に酸素がしっかり結びついている
- ②pO2が140と余っている。少し減らしても、まだ余裕がある
- ③CO2もpHも正常の範囲。換気は足りている
- ④バイタルサインが崩れていない
- ⑤呼吸器と患者さんがけんかしていない（苦しそうにしていない）
ポイントは①です。体に酸素を運んでいるのは、血の中に溶けている酸素ではなく、赤血球にくっついた酸素です。
SaO2は、その赤血球がどれくらい酸素を積んでいるかを表します。98％なら、ほぼ満席。ここからpO2をいくら増やしても、席が空いていないので運べる量はほとんど増えません。
ここ、私がいちばん「なるほど」と思ったところ。
pO2を140から180に上げても、運べる酸素はほとんど変わらないの。努力のわりに、見返りがない。
じゃあ、その高い酸素は何のために使ってるんですか……？
そう。それが今日の一番の問いなんだよ。
⑤酸素は「多いほどいい」ではない｜多すぎると起きること
高い濃度の酸素を長く使い続けると、体にとってマイナスが出てきます。代表的なものを2つ挙げます。
濃い酸素を使い続けると起こりうること
- 肺そのものが傷む：高濃度の酸素は肺の細胞にダメージを与えることが知られています
- 肺の一部がつぶれる：濃い酸素は血に吸収されやすく、吸収されたあとの肺胞がしぼんでしまうことがあります
2つめは少し意外かもしれません。酸素を入れたのに、かえって肺がつぶれる。
肺胞の中には本来、酸素以外の気体も入っていて、それが風船の骨組みのように肺をふくらませています。酸素だけにしてしまうと、その酸素が血に吸われた瞬間に風船がしぼんでしまう。中身が全部なくなるから、つぶれるというイメージです。
だから酸素は、足りているなら下げる。これが基本の考え方になります。
「念のため多めに」が通じないのが酸素なんだよね。
念のためが、患者さんの肺を傷めることがある。私はこれを知ってから、酸素の数字を見る目が変わったよ。
⑥今回いちばんの学び｜なぜPEEPではなく、酸素から下げたのか
酸素化に関わる設定は、大きく2つあります。FiO2（酸素の濃さ）とPEEPです。
どちらを下げても酸素化は落ちる方向に動きます。では、なぜ今回はFiO2から下げたのか。
答えは、この方にとってPEEPは「治療」だったからです。
心臓が弱い人にとってのPEEPの働き
- 肺がつぶれるのを防ぎ、酸素の取り込みを保つ
- 胸の中の圧が上がることで、心臓に戻ってくる血の量が減る → 心臓の負担が軽くなる
- 肺に水が溜まりかけているとき、その水を押し戻す方向に働く
つまりPEEPは、この方にとって酸素化のための設定というだけでなく、弱った心臓を助けている設定でもありました。
ここを知らずにPEEPから下げたらどうなるか。酸素化が落ちるだけでなく、心臓への負担が急に増える可能性があります。肺の水が増えて、状態が一気に崩れることも考えられます。
……知らなかったら、絶対にPEEPから下げてました。
だって、酸素はいちばん大事なものだと思ってたから。
そうなんだよ。だから順番なの。
まず、下げても影響が少ないほうから下げる。今回は酸素のほうだった。
実際に変更したのはFiO2を0.7から0.6へ。一気に下げず、少しずつです。PEEPは8のまま、触りませんでした。
一気に下げないのも大事。
下げてみて、体がどう答えるかを見る。設定変更は会話みたいなもので、一方的にしゃべっちゃだめなんだよね。
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⑦換気は、あえて触りませんでした｜「変えない」も判断のうち
もうひとつ、この症例で書いておきたいことがあります。換気の設定は変えなかったということです。
この方の身長から計算した体重はおよそ46kg。1回の量の目安は体重1kgあたり6〜8mLなので、およそ280〜370mLが標準的な範囲になります。
実際に入っていたのは416mL。目安よりやや多めです。
数字だけ見れば「減らしたほうがいいのでは」と思うところ。でも、CO2もpHも正常の範囲に収まっていて、呼吸器と患者さんもけんかしていませんでした。
換気を触らなかった理由
- CO2が正常の範囲にある
- pHも保てている
- 苦しそうな様子や、機械とのズレがない
- すでに酸素の設定を1つ変えている（同時に2つ変えない）
最後の理由が実は大きいです。一度に2つ変えると、どちらが効いたのか分からなくなります。
「気になるところを全部直したい」って気持ち、すごく分かるの。
でも呼吸器は一度に一手。打って、相手の返事を待つ。それができるようになると、だいぶ落ち着いて見られるようになるよ。
変えないことにも理由がいるんですね……。
そう。「様子を見る」は、何もしないことじゃない。
見るべきものを決めて、意識して見続けること。これは立派な看護だよ。
⑧いつも同じ順番で見る｜酸素化・換気・同調
呼吸器の患者さんを見るとき、私はいつもこの3つの順番で確認しています。実践編②でも書いた見かたです。
✅ 呼吸器を見る3つの視点
- ①酸素化：酸素は足りているか（SpO2・SaO2・pO2・P/F比）
- ②換気：CO2は捨てられているか（pCO2・pH・分時換気量・EtCO2）
- ③同調：患者さんと機械が合っているか（苦しそうでないか、バッキングがないか）
今回に当てはめると、①は「余っているので下げる」、②は「保てているので触らない」、③は「問題なし」。
この順番で見るだけで、頭の中が整理されます。全部を一度に考えようとするから難しく感じるだけで、3つに分ければ、それぞれは単純な問いです。
⑨変更したあとに確認したこと
酸素を下げたあとに見たものは、これまでの記事と同じです。
設定変更後に確認したこと
- もう一度の血液ガス（pO2とP/F比がどこまで落ちたか）
- SpO2・SaO2（酸素の運び手が減っていないか）
- 実測の一回換気量・分時換気量・呼吸回数
- EtCO2
- 患者さんの様子（苦しそうになっていないか）
酸素を下げたあとに見るべき最重要は、やはりSpO2です。ただし、SpO2は少し遅れて動きます。下げた直後に大丈夫でも、しばらく経ってから落ちてくることがあるので、その後も見続けます。
「下げました、大丈夫でした」で終わらせないこと。
30分後、1時間後にどうか。時間を置いてもう一度見に行く人が、いちばん信頼される看護師になるよ。
⑩新人さんが見るのは、この3つでいい
計算も順番も、今は覚えなくて大丈夫です。まずはここからで十分です。
✅ 呼吸器の前で見るのは、この3つでいい
- □ 画面のグラフに山が出ているか（波形の意味は分からなくて大丈夫）
- □ 患者さんの胸が上がっているか（機械ではなく、人を見る）
- □ SpO2が下がっていないか
そして今日、もうひとつ足すなら——
□ 酸素の設定が変わった日は、そのあとのSpO2をいつもより多めに見に行く
申し送りで「FiO2を0.7から0.6に下げました」と聞いたら、それは「これから見ていてね」という意味です。数字が変わった直後は、いちばん変化が起きやすいときだからです。
心不全の患者さんを受け持つとき、呼吸で見ておきたいこと
今回は術後の話でしたが、心不全の患者さんは病棟でもよく受け持ちます。呼吸の面で見ておきたいところをまとめておきます。
心不全の方で、呼吸から見えるサイン
- 横になると苦しい／起き上がると楽（横になると肺に血が戻りやすくなるため）
- 夜中に息苦しくて目が覚める
- 呼吸回数が増えている（本人が自覚していないことも多い）
- ピンク色の泡のような痰
- 体重が数日で増えている（水が溜まっているサイン）
- 足のむくみ
とくに「横になると苦しい」は分かりやすいサインです。ベッドの角度を勝手に下げないこと、そして本人が楽な角度を覚えておくこと。それだけでも患者さんは守られます。
体重も大事です。1日で1kg増えたら、それは脂肪ではなく水。毎日同じ条件で測ることに意味があります。
心不全の人の「なんとなくしんどい」は、けっこう本気のサインなんだよ。
数字が動く前に、本人がいちばん早く気づいてることがある。だから聞くの。「昨日と比べてどうですか」って。
くわしくは心不全の情報収集の記事にまとめています。
そのまま使える｜酸素を下げたあとの報告の言い方
設定が変わったあとは、報告する場面が増えます。型を置いておくので、そのまま使ってください。
①下げたあと、問題なかったとき
「△△さん、FiO2を0.6に下げてから1時間経ちました。SpO2は◯％で保てています。呼吸回数も変わりありません。」
②下がってきたとき
「△△さん、さっきまでSpO2が98％でしたが、今95％まで下がってきています。酸素を下げてから40分くらいです。見てもらえますか。」
③数字は保てているけど、様子が気になるとき
「△△さん、SpO2は保てているんですが、呼吸が速くなってきている気がします。頑張って保っているように見えて。」
③のような報告ができる人は強いです。数字が崩れる前に気づけているということだからです。
よくある質問
Q. P/F比が200なら、重症ということですか？
A. 数字としては低めですが、それだけで危険とは言えません。SaO2が保てているか、バイタルが安定しているか、患者さんが苦しそうでないかを合わせて見ます。数字は判断材料のひとつで、判断そのものではありません。
Q. 酸素を下げるのが怖いです。
A. その感覚は大切にしてください。だからこそ一気に下げず、少しずつ下げて、そのつど反応を見ます。そして下げる判断は看護師が単独で行うものではありません。
Q. なぜPEEPから下げてはいけないのですか？
A. 「いけない」ではなく、今回の患者さんではPEEPが心臓の助けになっていたためです。心臓が弱っていない方であれば、状況によってPEEPから下げることもあります。誰にでも当てはまる順番ではない、というのが正確な言い方になります。
Q. 一回換気量が目安より多いのに、なぜ直さないのですか？
A. CO2とpHが保てていて、患者さんも苦しそうでなかったためです。また、すでに酸素の設定を1つ変えているので、同時に2つは変えません。次の評価のタイミングで改めて検討します。
Q. SpO2が98％なら、酸素は下げてもいいですか？
A. 判断の一部にはなりますが、それだけでは決められません。呼吸の様子、CO2、もとの病気、そして「なぜその酸素量になっているのか」を確認する必要があります。必ず医師と共有してください。
まとめ｜酸素は足りていれば下げる。ただし順番がある
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ P/F比 ＝ pO2 ÷ FiO2。酸素の「効率」を表す
- □ P/F比300未満は肺の働きが落ちてきているサイン
- □ ただしP/F比が低い＝すぐ危険、ではない
- □ 酸素を運んでいるのは、赤血球にくっついた酸素（SaO2）
- □ SaO2が98％なら、pO2を上げても運べる量はほとんど増えない
- □ 濃い酸素を使い続けると、肺が傷んだり、肺の一部がつぶれたりする
- □ 酸素は足りていれば下げる。多いほどいいわけではない
- □ 心臓が弱い人ではPEEPが「治療」になっていることがある
- □ だから下げるときは、影響の少ない酸素のほうから
- □ 一気に下げず、少しずつ下げて反応を見る
- □ 一度に変えるのは1つだけ
- □ 「変えない」も、理由があれば立派な判断
- □ 見る順番は 酸素化 → 換気 → 同調
- □ 設定を変えた日は、時間を置いてもう一度見に行く
呼吸器の設定って、増やすほうばかり考えがちなんだよね。酸素を上げる、圧を上げる、量を増やす。
でも本当にうまい人は、減らすのが上手。減らせるところを見つけて、そっと戻していく。それが患者さんを家に帰す道につながってるの。
はい。私、今まで「下げる」って発想がまったくなかったです。
明日から、酸素の数字も「下げられないかな」って目で見てみます。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 人工呼吸器、どこが一番わからないですか？
「この設定の意味が分からない」「こんなときどうすればいい？」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
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※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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