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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。分類や設定の基準は施設や成書によって扱いが異なります。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、背景・経過・検査値の一部は変更・省略しています。
「心臓の病気なのに、どうして呼吸の機械をつけるの？」
「心不全の患者さん、どこを見ればいいのか分からない」
「うっ血？ 末梢冷感？ 言葉は知ってるけど、つながらない」
——心臓が弱ると、肺に水が溜まります。だから呼吸が苦しくなる。そしてNPPVは、その水を押し戻してくれます。
今回は、心臓が原因で呼吸が苦しくなった患者さんの症例です。読み終わるころには、心不全の患者さんを「濡れているか・冷たいか」で見る方法が分かるはずです。
しーちゃん、今日の患者さん、心筋梗塞なんですけど……
なぜかNPPVがついてるんです。肺は悪くないはずなのに。
お、いいところに気づいたね。それ、すごく大事な疑問だよ。
心臓の病気ですよね？なんで呼吸の機械なんですか？
心臓が弱ると、肺に水が溜まるからだよ。
心臓と肺って、隣同士でつながってるでしょう。片方が渋滞すると、もう片方があふれるの。
……水が溜まる。
そう。しかもね、NPPVは心臓にも効くの。呼吸を助けるだけじゃないんだよ。
今日はそこの話と、心不全の患者さんの見かたを一緒にやろう。
「濡れているか・冷たいか」っていう、すごく分かりやすい分け方があるから。
📌 この記事でわかること
- 心臓が悪いと、なぜ呼吸が苦しくなるのか
- NPPVが心不全に効く3つの理由
- 心不全の患者さんを「濡れているか・冷たいか」で分ける見かた
- 左心不全と右心不全の見分け方
- 脈が遅すぎることも、心不全の原因になること
- 心臓を助ける装置（IABP）がついている患者さんの見かた
①今回の患者さん｜心臓の血管が詰まった
50代の男性です。早朝、胸が締めつけられるような痛みで目が覚めました。
痛みが続くため受診したところ、心臓を養う血管が詰まっている（心筋梗塞）と分かり、緊急で詰まりを広げる治療が行われました。
治療後もICUで管理が必要な状態が続き、翌日の時点でNPPVがついていました。
心筋梗塞って「胸が痛い病気」だと思われがちなんだけど。
実際に怖いのは、そのあとに心臓のポンプが弱ることなの。今回もまさにそれ。
②心臓が悪いと、なぜ呼吸が苦しくなるのか
ここを理解すると、この記事の全部がつながります。
心臓は、肺から戻ってきた血液を全身へ送り出すポンプです。このポンプが弱ると、送り出せなかった血液が手前で渋滞します。
渋滞が起こる順番
- 心臓が血液を送り出せない
- 心臓の手前（肺）で血液が渋滞する
- 肺の血管の圧が上がる
- 血管から水がしみ出して、肺の中に溜まる
- 酸素が取り込めなくなり、息が苦しくなる
これが心臓が原因で起こる肺の水浸しです。肺そのものは悪くありません。悪いのは心臓で、被害を受けているのが肺。
だから「肺は悪くないのに呼吸が苦しい」ってことが起きるの。
川の下流であふれてるとき、原因は上流にあるでしょう。それと同じ。
……上流が心臓で、下流が肺。
そう。だから肺だけ見ていても、この患者さんは良くならない。
水を減らす治療と、心臓を助ける治療が要る。呼吸のケアはその間を支えるものなんだよ。
③NPPVが心不全に効く、3つの理由
では、なぜNPPVなのか。NPPVは、心不全に対してとてもよく効きます。理由は3つあります。
✅ NPPVが心不全に効く3つの理由
- ① 肺に溜まった水を押し戻す
外から圧をかけることで、しみ出した水を血管のほうへ押し返す方向に働きます - ② 心臓に戻ってくる血の量を減らす
胸の中の圧が上がると、体から心臓へ戻る血が減ります。ポンプが処理する量が減る＝負担が軽くなる - ③ 呼吸の仕事を肩代わりする
呼吸も筋肉を使う運動です。その仕事を減らせば、心臓が全身に送るべき血液の量も減ります
②が分かりにくいかもしれません。少し補足します。
心臓は、戻ってきた血を送り出す臓器です。戻ってくる量が多ければ、それだけ働かなければなりません。胸の中を圧で満たすと、戻る血が物理的に減ります。仕事の量そのものを減らしてあげるということです。
……⑦のときと同じ話ですね。
同じ。管が入ってても、マスクでも、圧が心臓を助けるという仕組みは変わらないんだよ。
④心不全の患者さんを「濡れているか・冷たいか」で分ける
ここが今日いちばん持って帰ってほしい見かたです。
心不全の患者さんは、たった2つの質問で4つに分けられます。
✅ 2つの質問
- ① 濡れているか？（＝水が溜まっているか）
- ② 冷たいか？（＝全身に血が届いているか）
それぞれ、こう見ます。
「濡れている」サイン（うっ血）
- 息が苦しい、横になると苦しい
- 肺の音でパチパチという音が聞こえる
- 首の血管が浮いている
- 足のむくみ
- 体重が数日で増えた
「冷たい」サイン（血が届いていない）
- 手足が冷たい
- 爪の色の戻りが遅い
- 血圧が低い、脈が弱い
- 尿が減っている
- ぼんやりしている
この2つを組み合わせると、4つの組になります。
4つの組み合わせ
- 乾いていて、あたたかい：落ち着いている状態
- 濡れていて、あたたかい：水は溜まっているが、全身には血が届いている。いちばん多い
- 濡れていて、冷たい：水も溜まり、全身にも届いていない。いちばん重い
- 乾いていて、冷たい：水は溜まっていないが、送り出せていない
この分け方のいいところはね、検査がなくてもできることなの。
息が苦しいか、足がむくんでるか、手が冷たいか、尿が出てるか。全部ベッドサイドで分かるでしょう。
……採血もエコーもいらないんですね。
いらない。しかも治療の方向まで見えてくるの。
濡れてるなら水を減らす。冷たいなら送り出す力を助ける。両方なら両方やる。
だから医師と話すときも、この言葉で話せると通じるのが早いよ。
⑤今回の患者さんは、どうだったか
この方は、肺に水が溜まっていて（濡れている）、心臓のポンプ力も落ちている状態と評価されました。
心筋梗塞で心臓の筋肉が傷ついたことに加えて、もうひとつ理由がありました。脈が遅すぎたのです。
⑥脈が遅いことも、心不全の原因になる
この患者さんは、心臓の電気の通り道が障害されて、脈がとても遅くなっていました（完全房室ブロック）。
1分間に全身へ送られる血液の量は、かけ算で決まります。
1分間に送られる血液の量 ＝ 1回に送る量 × 脈拍数
この方は——
- 心筋梗塞で1回に送る量が減っていた
- 房室ブロックで脈拍数も減っていた
→ かけ算の両方が小さいので、全身に届く血液が大きく減る
だから体外式ペースメーカーが使われていました。脈が一定以下に落ちたときに、電気刺激で心臓を動かしてくれる装置です。
「量 × 回数」って、呼吸のときにも出てきたでしょう（実践編④）。
呼吸も循環も、考え方は同じなの。1回分 × 回数 で、1分の仕事量が決まる。
片方が減ったら、もう片方で補う。両方減ったら、いよいよまずい。
……同じ形なんですね。
そう。この形が見えると、循環も呼吸も一気に分かりやすくなるよ。
なお、下の壁側の心筋梗塞では、この房室ブロックが起こることがよく知られています。「胸が痛い」で来た人の脈が遅いときは、それだけで大事な情報です。
⑦左心不全と右心不全を、どう見分けるか
心不全と一口に言っても、どちら側が弱っているかで症状が変わります。見分け方は単純です。
✅ 「どこで渋滞しているか」で分かる
- 左心不全：左心の手前＝肺で渋滞 → 呼吸の症状（息苦しい、横になれない、肺の音）
- 右心不全：右心の手前＝全身で渋滞 → 見える場所のむくみ（足のむくみ、首の血管の張り、お腹の張り）
今回の患者さんは、呼吸の症状はあるのに、足のむくみも首の血管の張りもありませんでした。
つまり肺だけで渋滞していて、全身側にはまだ及んでいない。左心不全が主体という判断になります。
「首を見る、足を見る」って、地味だけど強いの。
むくみが無いことも情報だから。「無い」を確認して記録に書ける人は、けっこう信頼される。
……無いことも書いていいんですね。
書いて。「浮腫なし」って書いてあるだけで、次に見た人が変化に気づけるから。
書いてなければ、あったのか無かったのか分からないでしょう。
⑧心臓を助ける装置がついていたら
この患者さんには、心臓を助けるためのもうひとつの装置も入っていました。大動脈の中で風船をふくらませたりしぼませたりする装置です。
この装置がやっていること（ざっくり）
- 心臓が休んでいるときに風船をふくらませる → 心臓自身に流れる血が増える
- 心臓が送り出す瞬間にしぼませる → 送り出しやすくなる（負担が減る）
心臓のリズムに合わせて、この動きを繰り返しています。
新人さんが見るのはここです。
✅ この装置がついている患者さんで見るもの
- □ 入っている足の色・温かさ・動脈の触れ方（血の流れが妨げられていないか）
- □ 足を曲げていないか（膝を曲げると管が折れることがある）
- □ 刺入部の出血や腫れ
- □ 尿量（腎臓への血流の指標になる）
- □ 装置のアラーム
足を見る。これだけは絶対に覚えて帰って。
装置が入ってる側の足が冷たくなってたり、色が変わってたら、すぐ報告。
機械の設定は分からなくていいの。足は誰でも見られるから。
⑨実際にやったこと｜酸素を下げた
ここでようやく、今回の設定変更です。
そのときの状態
- pH 7.41／pCO2 33 → ほぼ正常
- pO2 163／SaO2 98.8％ → 酸素はむしろ余っている
- P/F比 363 → 良好
- 呼吸回数 22回
酸素が余っています。だから酸素の濃さを0.45から0.4へ下げました。
変更後もSpO2は99％、呼吸回数も22回で変わらず。問題なく経過しました。
ここで大事なのは「圧は触っていない」ことです。
この方にとって圧は治療でした。心臓を助けている設定を下げるわけにはいきません。だから下げても影響の少ない酸素のほうから下げる。実践編⑦で書いた順番と、まったく同じ考え方です。
同じ「下げる」でも、何を下げるかで意味が全然違うの。
酸素を下げるのは、余っているものを減らすだけ。
でも圧を下げるのは、治療をやめるのと同じことがある。ここを混同しないでね。
⑩心不全の患者さんでNPPVを使うとき、とくに見るもの
✅ 心不全＋NPPVで見るもの
- □ 呼吸回数（減ってきたら効いている）
- □ 努力呼吸（首とお腹）
- □ 肺の音（パチパチという音が減ってきたか）
- □ 尿量（心臓が送り出せていれば、腎臓にも血が届く）
- □ 体重（水が引けているか）
- □ 手足の温かさ
- □ 血圧（圧をかけることで下がりすぎないか）
最後の項目には注意が要ります。圧は心臓を助ける方向に働きますが、かけすぎると血圧が下がることがあります。
心臓に戻る血が減るということは、送り出せる血も減るということ。ちょうどいい幅があるということです。だから装着後は血圧も必ず見ます。
尿量って、心臓の患者さんではすごく大事な情報なの。
尿が出てきた＝腎臓に血が届き始めた＝ポンプが回復してきたってことだから。
「尿が増えました」は、良いニュースとして報告していい。
⑪新人さんが見るのは、この3つ
✅ 心不全の患者さんで見る3つ
- □ 呼吸が楽になってきたか（回数、努力呼吸、横になれるか）
- □ 手足が温かいか、尿が出ているか（全身に届いているか）
- □ 足のむくみ、首の血管（水が溜まっていないか）
この3つは、そのまま「濡れているか・冷たいか」を見ていることになります。難しい分類を覚えなくても、この3つを毎回見ていれば同じ情報が取れます。
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そのまま使える｜心不全の患者さんの報告
①良くなってきたとき
「△△さん、呼吸回数が28回から22回に減って、肺のパチパチした音も減っています。尿も1時間◯mL出るようになりました。」
②うっ血が続いているとき
「△△さん、足のむくみが昨日より強くなっていて、体重も1kg増えています。息苦しさも訴えられています。」
③血圧が下がってきたとき
「△△さん、NPPV装着後から血圧が◯◯まで下がってきています。手足も冷たくなってきました。」
④装置が入っている足が気になるとき
「△△さん、装置が入っている側の足が、反対側より冷たくて色も悪いです。すぐ見ていただけますか。」
①のように良くなったことも報告してください。治療の効果判定になりますし、次のステップ（設定を下げる、離脱を考える）の材料になります。
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特定行為を目指す方へ｜臓器を分けずに考える
ここは特定行為研修に関心のある方向けの補足です。
今回の症例で私がやったのは、酸素を0.05下げるという、とても小さな変更でした。
でもそこに至るまでに考えたことは、呼吸だけではありませんでした。
- 呼吸：酸素は足りているか、換気はどうか、仕事量は
- 循環：心臓は送り出せているか、脈は足りているか
- 体液：水は溜まっているか、引けているか
- 腎臓：尿は出ているか
- そのうえで「圧は触らず、酸素だけ下げる」
研修に行く前の私は、臓器ごとに考えるクセがあったの。呼吸の人、心臓の人、って。
でも患者さんの体は分かれてないんだよね。
呼吸を触れば循環が動く。循環が変われば尿が変わる。全部つながってる。
特定行為研修で身についたのは、この「つなげて考える」という頭の使い方でした。手技よりも、こちらのほうを毎日使っています。
よくある質問
Q. 心臓の病気なのに、なぜ呼吸の機械を使うのですか？
A. 心臓が血液を送り出せないと、手前の肺で渋滞が起こり、水がしみ出します。肺そのものは悪くなくても、水が溜まれば呼吸は苦しくなります。NPPVはその水を押し戻す方向に働きます。
Q. NPPVは、心臓にも良い影響がありますか？
A. あります。胸の中の圧が上がると心臓に戻る血の量が減り、ポンプの負担が軽くなります。また呼吸の仕事を減らすことでも、心臓の負担が下がります。
Q. 「濡れている・冷たい」は、どこを見れば分かりますか？
A. 濡れている＝息苦しさ、肺の音、足のむくみ、首の血管、体重増加。冷たい＝手足の冷たさ、爪の色の戻り、血圧、尿量、意識。どれもベッドサイドで確認できます。
Q. 左心不全と右心不全は、どう見分けますか？
A. どこで渋滞しているかで分けます。肺で渋滞していれば呼吸の症状（左心不全）、全身で渋滞していれば足のむくみや首の血管の張り（右心不全）が出ます。
Q. 脈が遅いだけで、心不全になりますか？
A. なることがあります。1分間に送られる血液は「1回の量 × 脈拍数」で決まるため、脈が遅すぎれば全身に届く量が減ります。1回の量も減っていれば、なおさらです。
Q. NPPVで血圧が下がることはありますか？
A. あります。心臓に戻る血が減るためです。装着後は血圧も必ず確認し、下がってきたら報告してください。
まとめ｜心臓と肺は、つながっている
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ 心臓が送り出せないと、手前の肺で渋滞して水が溜まる
- □ 肺は悪くない。上流（心臓）が原因
- □ NPPVは①水を押し戻す②心臓に戻る血を減らす③呼吸の仕事を減らす
- □ 心臓が弱い人にとって、圧は治療
- □ 心不全は「濡れているか・冷たいか」の2つで4つに分けられる
- □ 濡れている＝うっ血（息苦しさ・肺の音・むくみ・首の血管・体重）
- □ 冷たい＝送り出せていない（手足・爪・血圧・尿量・意識）
- □ 検査がなくても、ベッドサイドで判断できる
- □ 左心不全＝肺で渋滞／右心不全＝全身で渋滞
- □ 「むくみなし」も記録する価値がある
- □ 送り出す量 ＝ 1回の量 × 脈拍数。脈が遅すぎても心不全になる
- □ 心臓を助ける装置が入っていたら、足を見る
- □ 下げるのは、影響の少ない酸素のほうから
- □ 圧をかけすぎると血圧が下がることがある
- □ 尿が出てきたのは、良いニュース
今日いちばん伝えたかったのは、心臓と肺は、つながっているってこと。
「呼吸の患者さん」「心臓の患者さん」って分けたくなるけど、体は分かれてないの。
呼吸を見ながら心臓を考えられる人になったら、それはもう、かなり強い看護師だよ。
はい。明日から、呼吸を見るときに手足の温かさと尿量も見ます。
あと、むくみが無いことも書きます。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 心不全や呼吸の管理で、わからないことはありますか？
「この場面ではどうすればいい？」「ここが分からなかった」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
💬 Threads（@shichan_nurse）で質問する ▶
※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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