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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、経過・背景・検査値の一部は変更・省略しています。
「自発呼吸があるって、いいことなんじゃないの？」
「低換気アラーム、また鳴った……何を見ればいいの？」
「PSVとかPCVとか、モードの名前が多すぎて覚えられない」
——モードの名前を全部覚える必要は、ありません。私も名前で覚えていたころは、まったく使えていませんでした。
今回は、自分で呼吸している患者さんの人工呼吸器の設定を変えた症例です。読み終わるころには、設定変更は「今、足りているか」だけでなく「このあと疲れても大丈夫か」で決めている、ということが伝わるはずです。
しーちゃん、今日の患者さん、自分でも呼吸してるんです。
自発呼吸があるって、よくなってきてるってことですよね？
うん、いいことなんだよ。でもね、手放しでは喜べないの。
えっ、どうしてですか？
自分で呼吸してるってことは、本人が仕事をしてるってことでもあるから。
元気なうちはいい。でも人は疲れる。呼吸って、24時間休みなしの筋トレみたいなものなんだよ。
……疲れたら、どうなるんですか。
そこを心配するのが今日の話。
じゃあ、実際にあった一例を一緒に見ていこう。自発呼吸がある人の呼吸器を、どう考えて、何を変えたか。私が自信を持てなかったところも、正直に書くね。
📌 この記事でわかること
- 「自発呼吸がある」が、いいことでもあり心配でもある理由
- 本人の呼吸を手伝うモード（PSV）の考え方
- 低換気アラームが教えてくれていること
- CO2が少し高くても、あわてなくていい場合があること
- 「疲れたときの保険」をかける設定変更の考え方
- 変更後に確認する5つと、新人さんが見る3つ
- ①今回の患者さん｜検査のあと、急に呼吸が保てなくなった
- ②「自発呼吸がある」って、どういう状態？
- ③この方に使っていたモード｜吸ったぶんを手伝う設定（PSV）
- ④気になったのは「低換気アラーム」｜時々鳴っていた
- ⑤血液ガスを見る｜CO2は少し高い、でもあわてなくていい理由
- ⑥では何が心配だったのか｜「今」ではなく「このあと疲れたとき」
- ⑦実際に変えたこと｜本人に任せつつ、足りなければ機械が入る設定へ
- ⑧変えたあとに確認したこと｜5つ
- ⑨正直に書きます｜私はここで自信がありませんでした
- 補足｜「しんどそうな呼吸」を、言葉にできるようにしておく
- ⑩新人さんが見るのは、この3つとアラーム
- そのまま使える｜呼吸器の患者さんを報告するときの言い方
- よくある質問
- まとめ｜設定は「今」だけでなく「このあと」で考える
- 🛒 しーちゃんのおすすめ情報
①今回の患者さん｜検査のあと、急に呼吸が保てなくなった
80代の男性です。もともと慢性的な肺の病気をお持ちで、炎症の数値がなかなか下がらないため、原因を調べる検査を受けられました。
検査そのものは終わったのですが、そのあと急に酸素の値が下がりました。いったんは呼吸が落ち着いて管を抜いたものの、また下がってしまう。そのときの様子が印象的でした。
そのときの患者さんの様子
- 胸が上がっていない
- 肩や首まで使った、見るからにしんどそうな呼吸（努力呼吸）
- バッグで換気を手伝っても入りにくく、二人がかりでやっと胸が上がる
これは、はっきりと「まずい」サインです。管を入れ直して、ICUに入っていただくことになりました。
ここ、新人さんに覚えて帰ってほしいところなんだけど。
「胸が上がっているか」は、モニターの数字より早く教えてくれることがあるの。この方も、まさにそうだった。
ICUに入られたあと、状態は少しずつ落ち着いてきました。鎮静のお薬は使っていましたが、ご自分でも呼吸をされている状態です。ここから今日の本題に入ります。
②「自発呼吸がある」って、どういう状態？
前回の記事（実践編④）の患者さんは、深く眠っていてご自分ではまったく呼吸をしていませんでした。だから、送る量も回数も、すべて機械が決めていました。
今回は違います。患者さんが「吸いたい」と思ったタイミングで、自分で吸っている。機械はそれに合わせて手伝う側にまわっています。
2つの状態のちがい（ざっくり）
- 自発呼吸なし：機械が全部やる。量も回数も設定どおり。
- 自発呼吸あり：患者さんが吸うきっかけを作り、機械が手伝う。量も回数も、その時の本人しだいで変わる。
ここが大事なところです。自発呼吸があるということは、設定した数字どおりにならないということでもあります。元気なら深く吸えるし、疲れれば浅くなる。
えっ、じゃあ設定してても、実際どうなるかは分からないってことですか？
そう。だから自発呼吸のある人こそ、設定した数字じゃなくて、実際に出ている数字を見るんだよ。
画面の左と右で、設定値と実測値が並んでるでしょ。見るのは実測のほう。
③この方に使っていたモード｜吸ったぶんを手伝う設定（PSV）
入室後に使っていたのは、PSVと呼ばれるモードでした。名前は覚えなくていいので、やっていることだけ押さえてください。
患者さんが吸い始めたら、機械がフッと後押しをする。それだけのモードです。吸うきっかけも、吸う長さも、回数も、本人が決めます。
自転車の後ろを押してあげるイメージが近いです。こぎ出すのは本人。押すのは機械。本人がこぐのをやめたら、押す相手がいなくなります。
このモード、うまくいってるときは本当にいいんだよ。
本人のペースで呼吸できるし、呼吸の筋肉も落ちにくい。抜管に近づいていく人には、すごく合ってる。
じゃあ、何が心配なんですか？
「本人がこぐのをやめたら」の部分。
疲れて回数が落ちてきたときに、代わりに漕いでくれる人がいないの。
④気になったのは「低換気アラーム」｜時々鳴っていた
私が引っかかったのは、低換気アラームが時々鳴っていたことです。
低換気アラームは「1分間に入っている空気の量が、設定した下限を下回りました」というお知らせです。つまり、足りていないことがあるという合図。
そのときの実測値を並べてみます。
実際に出ていた数字
- 一回換気量：313mL（1回に入っていた空気の量）
- 呼吸回数：10回/分
- 分時換気量：約3,130mL（1分間の合計。313 × 10）
- ピーク圧：20
この方の身長は176cm。身長から計算した体重はおよそ70kg前後になります。1回の量の目安は体重1kgあたり6〜8mLなので、およそ420〜560mLくらいがちょうどいい計算です。
実際に入っていたのは313mL。目安より、はっきり少ない。しかも回数は10回と、決して多くありません。
アラームって、鳴ると「止めなきゃ」って思うでしょ。私も新人のころそうだった。
でもアラームは、機械が代わりに気づいてくれてる合図なんだよね。止める前に、なんで鳴ったかを一回だけ考える。それだけで見え方が変わるよ。
……私、正直、止めることばっかり考えてました。
⑤血液ガスを見る｜CO2は少し高い、でもあわてなくていい理由
血液ガスも確認しました。大事なところだけ抜き出します。
血液ガスの結果（抜粋）
- pH 7.42 → 正常の範囲
- pCO2 47 → 少し高い（正常は35〜45）
- pO2 82 / SaO2 96％ → 酸素は保てている
CO2は少し高め。前回とは逆で、今度は少したまっている状態です。1分間に入る量が足りていないので、当然といえば当然の結果でした。
ただ、ここで私は「すぐに数字を下げにいく場面ではない」と考えました。理由は2つです。
すぐに追いかけなかった理由
- ①pHが正常の範囲にある。CO2は高いが、体が自分でつり合いを取れている
- ②意識の様子におかしな変化がない。CO2がたまりすぎると、ぼんやりしたり反応が鈍くなることがある
数字が正常から外れると、つい正常に戻したくなります。でも、治すのは数字ではなく患者さんです。CO2が少し高くても、体が対応できていて本人が困っていないなら、無理に追いかけなくていい場面があります。
これ、私が特定行為研修で一番はっとしたことのひとつ。
「異常値を見つけたら直す」じゃなくて、「この異常値は、この人にとって直すべきものか」を考える。順番が一個増えるんだよね。
⑥では何が心配だったのか｜「今」ではなく「このあと疲れたとき」
では、なぜ設定を変えたのか。
心配していたのは今の数字ではありません。このあと、この方が疲れてきたときです。
思い出してください。PSVは、本人が吸わなければ機械も押しません。今すでに1回の量が目安より少なくて、低換気アラームも時々鳴っている。この状態から本人がさらに疲れたら、どうなるか。
回数が落ちて、量も落ちて、CO2がぐんと上がる。そのとき助けてくれる仕組みが、今の設定には入っていませんでした。
……あ。だから「保険をかける」なんですね。
そう。呼吸器の設定って、今の数字を整えるためだけのものじゃないの。
この人が今晩どうなりそうかを想像して、その時に備えて組むもの。夜勤帯って、人も少ないしね。
⑦実際に変えたこと｜本人に任せつつ、足りなければ機械が入る設定へ
医師の支援を受けながら、設定を変更しました。ひとことで言うと、本人の呼吸は活かしたまま、足りなくなったら機械が代わりに入る形に切り替えています。
変更した内容（ざっくり）
- モード：本人の呼吸に合わせつつ、回数が保てないときは機械が送るモードへ
- 吸気圧 12：1回に押し込む力。この圧で入る量を見て調整する
- 呼吸回数 10：本人の回数が落ちたときに、機械が確保してくれる下限
- 吸気時間 0.9秒：1回の息を吸っている時間
- FiO2：0.4 → 0.35（酸素は保てていたので、少し下げた）
- PEEP 8：そのまま継続
ポイントは呼吸回数10の意味が変わったことです。前のモードでは「本人が10回吸っていた」という結果の数字でした。変更後は「最低でも10回は確保する」という約束の数字になります。
たとえるなら、自転車を後ろから押していただけの人が、足が止まったら代わりにこいでくれる人になったということ。本人が元気なら押すだけ。疲れたら代わる。
酸素については、SpO2もpO2も保てていたので、濃度をわずかに下げました。酸素は足りていれば少なくしていくのが基本の考え方です。
よく「酸素は多いほうが安心でしょ」って言われるんだけど、そうでもないの。
必要以上の酸素を長く使うことは、体にとってプラスばかりじゃない。足りてるなら減らす。これも慣れると自然にできるようになるよ。
⑧変えたあとに確認したこと｜5つ
設定を変えたあとが本番です。今回確認したのは次の5つでした。
設定変更後に見たもの
- ①もう一度の血液ガス（CO2とpHがどう動いたか）
- ②実測の一回換気量と分時換気量（狙った量が入っているか）
- ③実測の呼吸回数（本人の呼吸と、機械が入った回数）
- ④EtCO2（吐いた息のCO2。採血なしでリアルタイムに見られる）
- ⑤酸素の効率（SpO2・pO2などから、酸素化が落ちていないか）
とくに②が大切でした。吸気圧12という「力」の設定は、その力で実際どれくらい入ったかを見て初めて評価できるからです。同じ12でも、肺のかたさによって入る量は変わります。
圧を決めても、入る量は人によって違うんですね……。
そう。だから「設定したから終わり」がないの。
設定は仮説で、実測が答え合わせ。これは呼吸器にかぎらず、看護のいろんな場面で同じだと思う。
⑨正直に書きます｜私はここで自信がありませんでした
この症例、きれいに書いてきましたが、正直に書いておきたいことがあります。
細かい設定の数字は、自信がありませんでした。
モードを選ぶところまでは、自分で考えられたの。
でも、吸気圧を12にするのか10にするのか、吸気時間を0.9にするのか。そこは正直、医師に支えてもらいながらだった。
……特定行為研修を修了しても、そういうことがあるんですか？
あるよ。というより、修了はゴールじゃなくてスタートだった。
研修で習ったのは、考え方の道すじ。実際の一つひとつの数字は、症例を重ねながら根拠を確かめていくしかないの。
だから私はこの症例のあと、なぜこの数字だったのかを確認することを自分の宿題にしました。分からないまま「そういうものだ」で通り過ぎたら、次に同じ場面が来ても同じことしかできません。
これを読んでいるあなたにも同じことが言えます。できないことがあるのは問題ではなく、できないまま通り過ぎることが問題です。1年目でも20年目でも、そこは変わりませんでした。
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補足｜「しんどそうな呼吸」を、言葉にできるようにしておく
この症例のはじまりは、数字ではありませんでした。見た目の呼吸がおかしい、でした。
「なんかしんどそう」を、報告できる言葉に変えておくと強いです。実際に見ていたのは、こういうところでした。
努力呼吸のサイン（見た目で分かるもの）
- 肩や首の筋肉を使って吸っている（肩が上下する）
- 鎖骨の上や肋骨の間が、吸うたびにへこむ
- 鼻の穴が広がる
- ひと息ごとに間がなく、話す余裕がない
- 胸の上がりが浅い、または左右で差がある
※SpO2が保たれていても、これらが出ていれば「保つために全力を出している」状態です。
ここで大事なのは、SpO2が下がってからでは遅いことがあるということ。体は最後までがんばって数字を保とうとします。数字が落ちたときには、すでに限界を超えていることがあります。
だから、数字より先に人を見る。この順番だけは、20年やってきて変わりませんでした。
「SpO2が下がってから呼ぼう」って思わなくていいよ。
しんどそうに見えた時点で呼んでいい。それで空振りでも、誰も怒らないから。もし怒る人がいたら、それはその人の問題。
……その一言、ずっと欲しかったです。
⑩新人さんが見るのは、この3つとアラーム
計算も、モードの名前も、今は覚えなくて大丈夫です。あなたに必要なのはこれだけです。
✅ 呼吸器の前で見るのは、この3つでいい
- □ 画面のグラフに山が出ているか（波形の意味は分からなくて大丈夫）
- □ 患者さんの胸が上がっているか（機械ではなく、人を見る）
- □ SpO2が下がっていないか
そして今日、もうひとつだけ足すなら——
□ アラームが鳴ったら、止める前に「何のアラームか」を1秒だけ見る
低換気なのか、圧が高いのか、回路が外れたのか。種類が分かれば、報告の一言目が変わります。「アラームが鳴りました」より「低換気アラームが鳴りました」のほうが、聞いた側はすぐ動けます。
そのまま使える｜呼吸器の患者さんを報告するときの言い方
言い方が分からなくて報告をあきらめてしまうのが、いちばんもったいないパターンです。型を置いておくので、そのまま使ってください。
①アラームが鳴ったとき
「◯号室の△△さん、低換気アラームが鳴りました。SpO2は◯％、胸は上がっています。見てもらえますか。」
②数字が変わってきたとき（前と比べて言う）
「△△さん、さっきまで一回換気量が400前後でしたが、今300を切ってきています。呼吸回数も落ちてきていて、疲れてきている感じがします。」
③理由は言えないけど、何か変なとき
「△△さん、うまく説明できないんですがいつもと違う感じがします。肩で息をしているように見えて。一緒に見てもらえませんか。」
コツは「前の値」と「今の値」を並べること。数字を1つ言われるより、変化を言われるほうが、聞く側は状況をつかめます。
「うまく言えないけど何か変」は、言っていい言葉だよ。
今回の患者さんも、最初に気づかれたのは数字じゃなくて「しんどそう」だったから。
よくある質問
Q. 自発呼吸があるのに、機械が入る設定にしていいんですか？
A. 本人の呼吸を止めてしまうわけではありません。今回変更したのは「本人が吸えているうちはそのまま、足りなくなったときだけ機械が入る」という形です。本人の力を活かしつつ、下限を守るという考え方です。
Q. CO2が高いのに、下げにいかなくて本当にいいのですか？
A. 状況によります。今回はpHが正常範囲にあり、意識の様子にも変化がなかったため、積極的に下げにいく場面ではないと判断しました。pHが崩れているとき、意識の変化があるときは話が別です。判断は必ず医師と共有してください。
Q. 吸気圧を上げれば、たくさん入るのでは？
A. 入る量は増えますが、そのぶん肺にかかる負担も増えます。強く押し込むほど肺が傷つくおそれがあるため、「入ればいい」ではなく「必要な量が、無理のない圧で入っているか」で見ます。
Q. 低換気アラームが鳴ったら、まず何をすればいいですか？
A. まず患者さんを見てください。胸が上がっているか、SpO2は保てているか、顔色はどうか。そのうえで先輩を呼びます。回路が外れていないかの確認も同時にできると理想的ですが、迷ったら人を呼ぶのが最優先です。
Q. モードの名前が覚えられません。
A. 名前より「誰が決めているか」で覚えるのがおすすめです。機械が全部決めているのか、本人が決めているのか、その中間なのか。この3つに分けるだけで、画面の見え方が変わります。
まとめ｜設定は「今」だけでなく「このあと」で考える
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ 自発呼吸があるのはいいこと。でも本人が疲れる可能性も背負っている
- □ 自発呼吸がある人は、設定値ではなく実測値を見る
- □ 低換気アラームは「1分間の量が足りない」という合図
- □ 1回の量の目安は、身長から出した体重 × 6〜8mL
- □ CO2が高くても、pHが保たれ意識に変化がなければ様子を見る場合がある
- □ 治すのは数字ではなく患者さん
- □ 設定は「今」だけでなく「疲れたとき」を想像して組む
- □ 圧の設定は、実際に入った量で答え合わせをする
- □ 酸素は足りていれば下げていく
- □ 変更後は 血液ガス・実測換気量・呼吸回数・EtCO2・酸素化 を確認
- □ アラームは止める前に、種類を1秒見る
- □ 分からないことは、分からないまま通り過ぎない
できることが増えても、分からないことは減らないんだよね。むしろ増える。
でもね、それでいいと思ってる。分からないって言える人が、いちばん患者さんを守れるから。私はそう信じてやってきたよ。
はい。私、今日から「止める前に1秒」やってみます。
しーちゃんでも自信がないところがあるって聞けて、なんだかほっとしました。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 人工呼吸器、どこが一番わからないですか？
「このモードの意味が分からない」「このアラーム、どうすればいい？」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
💬 Threads（@shichan_nurse）で質問する ▶
※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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