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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。電解質の目標値や補正のしかたは、患者さんの状態や施設の方針によって変わります。自施設の基準は、必ず指示医と確認してください。
※患者さんが特定されないよう、背景・経過・検査値の一部は変更・省略しています。
「カリウム4.1。正常値だから、何もしなくていいよね」
「でも、どうして先輩はこの値をあんなに気にしていたんだろう」
「『問題なし』とだけ書いて、それで合っているのかな」
——正常値だから何もしない。それは正しいのですが、まだ半分です。
今回は、手順書の適応には当てはまったのにあえて補正しなかった症例です。読み終わるころには、「やらなかったこと」を記録に残す方法が分かるはずです。
しーちゃん、今日ちょっと恥ずかしい思いをしました。
先輩に「この人のカリウム、どう思う？」と聞かれて。4.1だったので「正常です」と答えたら、「それで？」と返されて……そのまま固まっちゃって。
あー、それ。私も新人のころ、まったく同じところで詰まったよ。
「正常です」は間違ってない。でもね、先輩が聞きたかったのは、たぶんその先なんだ。
その先、ですか？
うん。「いまが4.1」の話じゃなくて、「明日の朝、この人のカリウムはどっちに動く？」の話。——今日は、そこを一緒に考えよう。
📌 この記事でわかること
- 心筋梗塞のあと、カリウムの目標が3.5〜4.5に置かれる理由
- 「いまの数字」だけを見ると足をすくわれる場面
- カリウムを動かす4つの力（点滴・利尿剤・腎臓・pH）の見分け方
- 手順書の「適応あり」と「実施する」が別ものである理由
- 補正しなかったとき、記録に何を残すか
- 採血の合間に、変化を早く教えてくれる観察ポイント
- ①今回の場面｜心筋梗塞の翌日、カリウムは4.1
- ②「正常だから何もしない」で終わらせない
- ③カリウムの目標は3.5〜4.5｜幅が狭いのには理由がある
- ④今日の4.1は「点」でしかない
- ⑤カリウムを動かす4つの力｜点滴・利尿剤・腎臓・pH
- ⑥①点滴｜「カリウム入り」は量で計算する
- ⑦②利尿剤｜これから下がる、を先に読む
- ⑧③腎臓｜eGFRが下がれば上がる、とは限らない
- ⑨④pH｜アルカローシスでカリウムは細胞の中に隠れる
- ⑩4つを重ねると「下がる側」だった
- ⑪「適応あり」と「実施する」は別｜やらなかった記録の残し方
- ⑫心電図は、採血より早く教えてくれる
- そのまま使える｜この場面で使える言い方
- 特定行為を目指す方へ｜手順書は「やる」ためだけのものではない
- よくある質問
- まとめ｜「やらない」を判断に変えるもの
①今回の場面｜心筋梗塞の翌日、カリウムは4.1
70代の男性です。心臓の血管が詰まる病気（心筋梗塞）で運ばれてきた方で、大動脈に瘤（こぶ）もありました。入院して2日目、私が受け持ちました。
体重は50kg台。細胞外液が1時間に60mL、血管を広げる薬（硝酸薬）が1時間に4mL、それに利尿剤が1日1回。膀胱に管が入っていて、尿量を追える状態でした。
採血のカリウムは4.1mEq/L。教科書の正常範囲のちょうど真ん中です。
この日の主な数字
- カリウム 4.1mEq/L
- 血液ガス：pH 7.45／二酸化炭素 28.5／重炭酸 19.6／乳酸 0.8
- 腎機能：クレアチニン 1.06、eGFR 52.5
- 尿量：8時間で155mL
- 心臓：駆出率（EF）44％、前の壁の動きが落ちている
※患者さんが特定されないよう、数値の一部は変更しています。
心筋梗塞の直後って、心臓が「不整脈を起こしたがっている」状態なんだよ。そこにカリウムの乱れが重なるのが、いちばん避けたい組み合わせ。
だから先輩、4.1でもあんなに気にしていたんですね。
②「正常だから何もしない」で終わらせない
結論からお伝えします。私はこの日、カリウムの補正をしませんでした。
でも「正常だったから何もしなかった」のではありません。動かす必要がないと確かめたうえで、動かさないことを選びました。この2つは、記録に残ったときにまったく別のものになります。
たとえば記録に「K4.1、問題なし」とだけ書いたとします。次に読む人には、あなたが何を確認したのか伝わりません。翌朝カリウムが3.2まで落ちていたら、それは「昨日、誰も見ていなかった」という記録になってしまう。
「何もしなかった」と「何もしないと決めた」は、字にすると1行しか違わない。でも、次の人が受け取るものは全然ちがうんだよ。
③カリウムの目標は3.5〜4.5｜幅が狭いのには理由がある
一般的な正常値は3.5〜5.0mEq/Lです。ところが心筋梗塞のあとに限っては、もう少し狭く3.5〜4.5mEq/Lに収めることが望ましいとされています。
なぜ上限を切り下げるのか。心筋梗塞後の患者さんを大規模に調べた報告では、カリウムが4.5〜5.0の群も3.0〜3.5の群も、3.5〜4.5の群にくらべて院内死亡率が高かったとされています。高すぎても低すぎても、行き着く先は不整脈という関係です。
なぜ「正常値の真ん中」に置きたいのか
- 高い側：心臓の伝導が鈍る → 徐脈、心停止へ
- 低い側：心筋が興奮しやすくなる → 心室性の不整脈へ
- どちらも不整脈に向かうが、行き先が違う
- だから、正常値の中でも真ん中あたりに置いておきたい
※目標値は施設や病態によって変わります。必ず指示医の方針を確認してください。
正常値の中にも、いい場所と危ない場所があるということですか。
そう。正常値って、実はけっこう広いんだよね。
④今日の4.1は「点」でしかない
4.1という数字は、採血した瞬間の値です。明日も4.1である保証は、どこにもありません。
私が知りたかったのは「いまいくつか」ではなく「このあとどちらに動くか」でした。上げる力と下げる力を数えて、どちらが勝っているかを見る。それが、補正するかどうかの材料になります。
検査値はね、写真じゃなくて動画の1コマだと思ってる。1コマだけ見て話すと、だいたい外すの。
⑤カリウムを動かす4つの力｜点滴・利尿剤・腎臓・pH
この患者さんの場合、カリウムを動かしうるものは4つありました。
カリウムを動かす4つの力
- 点滴：入ってくる量
- 利尿剤：尿から出ていく量
- 腎臓：そもそも捨てる力が残っているか
- pH（酸とアルカリのバランス）：血液の中と細胞の中、どちらに居るか
上の3つは「体の中のカリウムの総量」の話。4つめだけは、総量は変わらないのに採血の値だけが動く話です。
総量が変わらないのに値が動くって、ちょっと不思議です。
そこ、みんながつまずくところ。あとでちゃんと話すね。
⑥①点滴｜「カリウム入り」は量で計算する
この方に入っていた細胞外液（乳酸リンゲル液）には、カリウムが1Lあたり4mEq含まれています。れっきとした「カリウム入りの点滴」です。
こう聞くと、増える方向に働きそうに思えますよね。計算してみます。1時間60mLなので1日でおよそ1.4L。含まれるカリウムは、約6mEqです。
健康な人が1日に食事からとるカリウムは、およそ50〜100mEq。それと比べると、6mEqは埋め合わせにもならない量でした。
点滴のカリウムを見るときの手順
- 濃度（mEq/L）を確認する
- 1日に入る量（L）をかける
- 出てきた数字を「食事1日ぶん」と比べる
- 桁がふたつ違うなら、まず影響しない
「カリウムが入ってる」と「カリウムが増える」は別の話。ラベルじゃなくて、かけ算で決めるの。
⑦②利尿剤｜これから下がる、を先に読む
この方には利尿剤（フロセミド）が1日1回入っていました。
利尿剤は尿を増やす薬ですが、そのとき水だけが出ていくわけではありません。カリウムも一緒に持っていかれます。つまり、これは下げる力です。
しかもこの日は、もう1本追加する予定がありました。次の採血では下がっているかもしれない、と先に見込んでおく必要があります。
「いまは正常だけど、これから下がるかもしれない」を、先に言葉にしておくんですね。
⑧③腎臓｜eGFRが下がれば上がる、とは限らない
この方の腎機能は、クレアチニン1.06、eGFR 52.5。中くらいの低下です。
「腎臓が悪い＝カリウムが溜まる」と覚えている方は多いと思います。私もそうでした。でも実際に捨てられなくなって上がり始めるのは、もっと腎機能が落ちてから——目安としては、eGFRが30を下回るあたりからです。
52.5は、まだ捨てる力が残っている段階でした。
ただ、気になる点もありました。尿量が8時間で155mL。1時間あたり約19mLです。体重で割ると1kgあたり毎時0.36mL。目安の0.5を下回っていました。
ここで私、一回立ち止まったの。腎臓が捨てられないんじゃなくて、腎臓に届く血液が足りてないんじゃないかって。心臓の動きが落ちている人だからね。
腎臓の問題ではなく、心臓の問題かもしれない、と。
そう。同じ「尿が出ない」でも、原因が違えば手当ても変わる。そこは前に詳しく書いたから、あとで読んでみて。
⑨④pH｜アルカローシスでカリウムは細胞の中に隠れる
血液ガスは、pH 7.45、二酸化炭素28.5、重炭酸19.6。呼吸が速くて二酸化炭素を吐きすぎている状態——呼吸性のアルカローシスです。
血液がアルカリに傾くと、カリウムは血液の中から細胞の中へ移動します。体の外に出ていったわけではないのに、採血の値だけが下がる。これが、さきほどの「総量は変わらないのに値が動く」の正体です。
ここで大事なのは、その動きの大きさのほうでした。
pHが0.1動いたとき、カリウムはどれくらい動くか（逆方向）
- 代謝性の変化：おおよそ0.6mEq/L
- 呼吸性の変化：おおよそ0.1〜0.3mEq/L
- 同じ「pH 0.1」でも、原因によって効き方が違う
※あくまで目安です。実際の値は必ず採血で確認してください。
この方は呼吸性でした。しかもpHのずれは0.05ほど。ですからpHがカリウムに与えていた影響は、ごくわずかだったと考えられます。
ここ、私が研修でいちばん「へえ」って思ったところ。代謝性と呼吸性で、効き方が3倍くらい違うんだよ。
「アルカローシスだからカリウムが下がってる」って、そのまま言ってしまいそうです。
言いたくなるよね。でも「どれくらい？」まで足せると、話が急に強くなる。
⑩4つを重ねると「下がる側」だった
4つを並べてみます。
この患者さんのカリウム収支
- 点滴：1日あたり約6mEq → ほぼ影響なし
- 利尿剤：下げる方向 → しかも追加の予定あり
- 腎臓：eGFR 52.5でまだ捨てられる → 溜まる心配は小さい
- pH：呼吸性のアルカローシスで、わずかに下げる方向
→ 警戒すべきは「上がる」ではなく「下がる」側。
私は最初、記録に「腎機能が低下し尿量も少ないので、カリウムの増加が懸念される」と書きかけていました。でも4つを並べたとき、向きが逆だと気づきました。この人で見張るべきは、低いほうだ、と。
「どっちに転ぶか」を一度でも書き出すと、思い込みに気づけることがある。私はこの日、それに助けられた。
⑪「適応あり」と「実施する」は別｜やらなかった記録の残し方
手順書には「持続点滴中のナトリウム、カリウム又はクロールの投与量の調整」があります。この患者さんは、その適応の条件に当てはまっていました。
でも、当てはまることと、やることは別です。手順書は「この範囲なら動かしていいですよ」という許可であって、「動かしなさい」という指示ではありません。
私は動かさないことを選び、その根拠を記録に残しました。
「補正しなかった」を記録に残すときの4点
- いまの値と、どの範囲を目標にしているか
- 上げる力・下げる力を数えた結果、どちらに傾いているか
- だから今回は動かさない、という判断
- 次にどうなったら動かすのか（再評価の時期と条件）
4つめが抜けると、ただの「様子見」になります。
4つめ……いちばん書き忘れそうです。
そこが本体だよ。「次に何が起きたら動くか」を書いた瞬間、様子見が計画に変わるの。
⑫心電図は、採血より早く教えてくれる
カリウムの再検は6時間後にしました。でも、6時間まるまる何も分からないわけではありません。
心電図モニターは、ずっとそこにあります。
モニターで拾えるカリウムのサイン
- 高いとき：T波が高くとがる → P波が平たくなる → QRSが広がる
- 低いとき：T波が平たくなる → U波が出てくる → 期外収縮が増える
- どちらも、まずT波のかたちが動きやすい
※波形だけで判断せず、気づいたら採血と医師への相談を。
この方はもともと期外収縮が単発で出ていました。その頻度が増えないか、T波が平たくなっていかないか。そこを見ていました。
採血は6時間に1回。モニターは1秒に1回教えてくれる。使わない手はないよね。
そのまま使える｜この場面で使える言い方
① 補正しないと決めたことを、先輩に伝える
「カリウム4.1です。心筋梗塞後なので3.5〜4.5を目標に見ています。点滴からの負荷はごくわずかで、利尿剤とアルカローシスで下がる側に傾いているので、いまは補正せず6時間後に再検の予定です」
② 医師に、範囲を先に確認する
「この方のカリウム、どのくらいの範囲で管理しますか。下限を切ったときは、どう対応すればよいでしょうか」
③ 記録に書く
「K4.1（目標3.5〜4.5）。輸液由来の負荷は約6mEq/日で軽微。利尿剤の追加予定と呼吸性アルカローシスにより低下方向と判断し、今回は補正せず。6時間後に再検。T波の平低化・期外収縮の増加があれば早期に報告する」
④ 夜勤へ申し送る
「いまは4.1で触っていません。下がる側に傾いているので、朝の採血で3.5を切っていたら早めに教えてください」
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特定行為を目指す方へ｜手順書は「やる」ためだけのものではない
特定行為研修を受ける前、私は手順書を「やっていい行為のリスト」だと思っていました。
いまは、少し違って見えています。手順書は、やる・やらないを自分で決めて、その理由を説明するための枠組みです。この日に私がやったことは「何もしない」でした。それでも、判断の過程はぜんぶ残っています。
ちなみにこの行為は「循環動態に係る薬剤投与関連」という区分に入っていて、同じ区分にはカテコラミン・降圧剤・利尿剤・電解質輸液の調整も並んでいます。ひとつの点滴を触る話に見えて、実は隣どうしでつながっています。
そしてもうひとつ。この日いちばんの反省は、動く前に医師と範囲を決めておかなかったことでした。「いくつを切ったら」「何をするのか」。それを先に握っておけば、夜勤帯で下がったとき、次の人がすぐ動けたはずです。
手順書があると「一人で決められる」と思いがちなんだけど、逆なんだよね。一人で決めていい範囲を、あらかじめ二人で決めておくのが手順書なの。
私はこの日、それを後回しにした。幸い何も起きなかったけど、あれは運がよかっただけだと思ってる。
何も起きなかったのに反省するの、すごいです。
何も起きなかった日にしか、落ち着いて反省できないからね。
よくある質問
Q. カリウムが正常なら、本当に何もしなくていいのですか？
A. 「いまは何もしない」で正解です。ただし、正常のまま留まるかどうかは別の話。上げる力と下げる力を数えて、どちらに傾いているかまで見ておくと、次の採血で慌てずにすみます。数字そのものより、向きのほうが情報量が多いこともあります。
Q. カリウム入りの点滴が入っていたら、それだけで高くなりますか？
A. 量によります。乳酸リンゲル液は1Lあたり4mEq程度なので、1日1.4Lで約6mEq。食事からとる量と桁が違うので、これ単独で血清カリウムを動かすことはまずありません。濃度ではなく、1日に入る総量で考えてください。
Q. 腎臓が悪い人は、必ずカリウムが高くなりますか？
A. なりません。捨てる力が足りずに上がり始めるのは、腎機能がかなり落ちてからです。目安としてはeGFRが30を下回るあたり。ただし、細胞が壊れる病態や一部の薬が加わると、腎機能が保たれていても上がることがあります。
Q. アルカローシスならカリウムが下がる、と覚えていれば大丈夫ですか？
A. 方向は合っていますが、大きさまで足すと判断が変わります。代謝性の変化ではpH 0.1あたり0.6mEq/L程度動くのに対し、呼吸性ではおおよそ0.1〜0.3mEq/L。呼吸性の軽いずれを低下の主犯にしてしまうと、本当の原因を見落とすことがあります。
Q. 「補正しなかった」と記録に書くのは、消極的に見えませんか？
A. 逆です。根拠と再評価の予定が書いてあれば、それは判断の記録になります。書かずに「問題なし」とだけ残すほうが、あとから振り返れません。何をどう考えて動かさなかったのかを残してください。
Q. 6時間後の再検まで、何を見ていればいいですか？
A. 心電図モニターのT波と期外収縮の頻度、それと尿量です。とくにT波は、低い側でも高い側でも早めに形が変わります。あわせて利尿剤が入ったあとの尿の出かたを見ておくと、次の採血の予想が立てられます。
まとめ｜「やらない」を判断に変えるもの
カリウム4.1。この数字の前で、私がやったことは「何もしない」でした。それでも、確かめたことと、次に動く条件は残しました。
✅ この記事のチェックリスト
□ 心筋梗塞のあとは、カリウムを3.5〜4.5に収めたい
□ 高すぎても低すぎても、行き着く先は不整脈
□ いまの値は「点」。知りたいのは、これからの向き
□ カリウムを動かす力は4つ（点滴・利尿剤・腎臓・pH）
□ 点滴のカリウムは、濃度ではなく1日の総量で計算する
□ 利尿剤は下げる力。追加の予定があれば先に読んでおく
□ eGFRが下がっても、30を切るまでは溜まりにくい
□ 尿量は体重で割る。1kgあたり毎時0.5mLが目安
□ pHが動けばカリウムも動く。ただし代謝性と呼吸性で大きさが違う
□ 手順書の「適応あり」は、実施の指示ではない
□ 補正しないと決めたら、根拠と再評価の条件を書く
□ 「次にどうなったら動くか」を書けば、様子見が計画になる
□ 採血の合間は、モニターのT波が教えてくれる
□ 管理の範囲は、動く前に医師と決めておく
新人のころの私は、「何かをした日」だけが仕事をした日だと思ってた。
でも今は違う。何もしないと決めて、その理由を残せた日も、ちゃんと仕事をした日なんだよ。
あなたが「正常です」で止まらずに、その先を考えようとしたこと。それがもう、看護だよ。
何もしないことにも、根拠が要るんですね。明日から「いまいくつか」だけじゃなくて「これからどっちに動くか」まで書いてみます。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 人工呼吸器の設定やモードで、わからないことはありますか？
「この機種のこれって何？」「こんなときどうすればいい？」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
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