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はじめにお読みください
特定行為は、看護師が自分の判断だけで行うものではありません。あらかじめ医師が作成した「手順書」で決められた範囲の中で、状態を確認しながら実施します。この記事は私自身の実践を振り返ったもので、手順そのものを教えるマニュアルではありません。SAT・SBTや抜管の基準は施設ごとに定められています。実際の対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
※患者さんが特定されないよう、背景・経過・検査値の一部は変更・省略しています。
「呼吸はできてるのに、なんで抜管しないんだろう？」
「なかなか目が覚めない。薬はもう切ってあるのに」
「一度うまくいかなかったら、もうダメなの？」
——抜管の条件は、呼吸ができることだけではありません。自分で気道を守れることが要ります。
今回は、なかなか目が覚めない患者さんの離脱を進めた症例です。読み終わるころには、「呼吸は合格なのに抜管しない」場面で何が起きているかが分かるはずです。
しーちゃん、今日ちょっと不思議なことがあって。
SBTは問題なくクリアしたのに、先生が「まだ抜管しない」って。呼吸できてるのに、なんでですか？
お、いい疑問。それ今日の記事のテーマそのものだよ。
えっ、そうなんですか？
「呼吸ができる」と「抜管できる」は、別のことなの。
管を抜くには、もうひとつ条件がある。何だと思う？
……もうひとつ。うーん、酸素の値、とか？
惜しい。でもそれは呼吸の話だね。
答えは「自分で気道を守れること」。もっと言うと、ちゃんと目が覚めていることなんだよ。
気道を守る……？
うん。ここが分かると、抜管前の観察が全部つながるよ。今日はその話をするね。
📌 この記事でわかること
- 「呼吸ができる」と「抜管できる」が別である理由
- 気道を自分で守るとは、具体的に何ができることか
- 再挿管を避けたい理由
- 鎮静薬が切れても目が覚めない、いくつかの理由
- 覚醒が悪い患者さんのSATを、時間をかけて行う意味
- 抜管を待つあいだに看護師ができること
- ①今回の患者さん｜昨日まで、まったく元気だった方
- ②実は、一度うまくいかなかった経緯があった
- ③今回のスタート地点｜いちばん深い眠りから
- ④ここが核心｜「呼吸ができる」と「抜管できる」は別
- ⑤「気道を自分で守る」とは、具体的に何ができること？
- ⑥再挿管を、なぜそこまで避けたいのか
- ⑦鎮静薬を切ったのに目が覚めない｜考えられること
- ⑧実際のSAT｜鎮痛は残して、鎮静だけ切った
- ⑨覚醒が悪い人のSATは、時間をかける
- ⑩実際のSBT｜結果は良好でした
- ⑪抜管を待つあいだ、看護師にできること
- ⑫新人さんが、離脱の場面で見るのはこの3つ
- そのまま使える｜離脱・抜管の場面で使える言い方
- 特定行為を目指す方へ｜手順書は「進める」ためだけのものではない
- よくある質問
- まとめ｜抜けるかどうかは、呼吸だけでは決まらない
①今回の患者さん｜昨日まで、まったく元気だった方
40代の男性です。持病はなく、前日まで普通に生活されていました。
ある朝、今まで経験したことのない強い頭痛で目が覚めました。そのまま病院を受診し、検査の結果、脳の血管が破れる病気（くも膜下出血）と分かりました。
緊急で手術が行われ、鎮静されたまま人工呼吸器につながってICUに入られています。
この病気の怖いところは、元気な人に、ある日いきなり来ることなんだよね。
年齢もあまり関係ない。40代でも起きる。「昨日まで普通だった」って、ご家族がいちばん受け止められないところ。
……40代。私の親より若いです。
そう。だから「突然の、これまでにない頭痛」という訴えを聞いたら、絶対に軽く扱わないでほしいの。
いつからか、どんなふうに始まったか。ここを聞ける人になってね。
②実は、一度うまくいかなかった経緯があった
この患者さん、今回が初めての試みではありませんでした。
その前に、医師が一度、機械主導のモードから本人の呼吸に任せるモードへ切り替えています。ところが必要な換気量を保てず、元の設定に戻していました。
つまり一度、うまくいかなかった。
ここ、大事なところ。失敗じゃなくて「まだ早かった」だけなの。
人工呼吸器からの離脱って、一発で決まるほうがむしろ少ないよ。
やり直していいんですね。
いいの。戻せることが、この仕組みのいいところだから。
怖いのは、うまくいかない兆候が出てるのに、意地になって進めること。それだけは絶対にやっちゃだめ。
③今回のスタート地点｜いちばん深い眠りから
離脱を始めるにあたって、気になる条件がありました。鎮静がとても深かったことです。
開始前の状態
- RASS −5（呼びかけても体を揺すっても反応がない、いちばん深い段階）
- 鎮静薬を2種類、朝まで続けて使用
- そのうち1種類は、体に溜まりやすい性質の薬
RASSについては実践編⑬で書きました。マイナスの数字が大きいほど深い眠りで、−5は「何をしても反応がない」段階です。
ここからスタートする、ということは——薬を切っても、すぐには目が覚めない可能性が高いということでもあります。
⑬の記事で「切れる薬か、溜まる薬か」って話をしたでしょう。
今回はまさに溜まるほうの薬を、長い時間使ってた。だから「止めたのに起きない」が起こりやすいの。
……薬を止めても、体の中にはまだ残ってるってことですか。
そういうこと。点滴を止めた時刻＝薬が消えた時刻、じゃない。
ここを知らないと、「なんで起きないの？」って焦っちゃうんだよね。
④ここが核心｜「呼吸ができる」と「抜管できる」は別
冒頭のみらいちゃんの疑問に答えます。
抜管するために必要な条件は、大きく2つあります。
✅ 抜管に必要な2つの条件
- ① 自分で呼吸できること → SBTで確かめる
- ② 自分で気道を守れること → 意識の状態で確かめる
どちらか一方では足りません。両方そろって初めて抜けます。
SBTが確かめているのは①だけです。②はSBTでは分かりません。だから「呼吸は合格なのに抜管しない」ということが起こります。
⑤「気道を自分で守る」とは、具体的に何ができること？
抽象的な言葉なので、具体的に分解します。管が抜けたあと、患者さんは自力でこれらをやらなければなりません。
気道を守るために必要な力
- 舌が落ちないよう、のどの筋肉を保つ（意識が落ちると舌の付け根が落ちて、空気の通り道をふさぐ）
- 痰を自分で出す（咳ができる力がいる）
- 唾液を飲み込む（飲み込めないと肺に流れ込む）
- むせたときに、咳で押し返す
これらは全部、ちゃんと目が覚めていないとできません。
意識がぼんやりしたまま管を抜くと、どうなるか。舌が落ちて息の通り道がふさがり、痰も出せず、唾液が肺に入っていきます。呼吸する力はあるのに、空気の通り道がなくなるという状態です。
ここ、私は新人さんによくこう説明するの。
「呼吸ができる」は、エンジンが動くってこと。「気道を守れる」は、道が通ってるってこと。
エンジンが元気でも、道がふさがってたら車は進まないでしょう。
……あ、分かりやすいです。両方ないとダメなんですね。
⑥再挿管を、なぜそこまで避けたいのか
「抜いてみて、ダメだったらまた入れればいい」と思うかもしれません。でも、入れ直し（再挿管）はできるだけ避けたいのには理由があります。
再挿管が避けたい理由
- 抜いたあとののどは腫れている。最初より入れにくい
- そのときは状態が悪くなっている最中のことが多く、余裕がない
- あわてた状況での処置になり、合併症が起きやすい
- 人工呼吸器につながる期間が延び、体力も落ちる
つまり最初の挿管より、条件が悪い状態でやることになる。だから「抜いてみて様子を見る」ではなく、「抜いて大丈夫と言えるまで待つ」のです。
1日待って抜くのと、抜いて数時間後に入れ直すのとでは、患者さんの負担が全然違うの。
焦って抜いてよかったこと、私は一度もないよ。
⑦鎮静薬を切ったのに目が覚めない｜考えられること
では、薬を切ったのに目が覚めないとき、何を考えるか。
覚醒が遅れる主な理由
- 薬がまだ体に残っている（溜まりやすい薬を長く使っていた／腎臓や肝臓の働きが落ちている）
- 脳そのものの問題（もとの病気の悪化、新たな出血やむくみ）
- 体温が低い、電解質の異常、血糖の異常
- 感染や、全身状態の悪化
この中でいちばん見逃したくないのが2つめです。
とくに今回のような脳の病気の患者さんでは、「目が覚めない」がそのまま脳で何か起きているサインである可能性があります。「薬のせいだろう」で片づけてはいけない場面です。
だから覚醒が悪いとき、私は必ず瞳孔と手足の動きを見る。
薬で眠っているなら、左右差は出ない。左右差があったら、それは薬じゃない。
……左右差。
そう。瞳孔の大きさ、光への反応、手足の動きの左右差。この3つは薬では説明がつかないの。
見つけたらすぐ報告。これは1年目でも見られるし、見つけたら大手柄だよ。
⑧実際のSAT｜鎮痛は残して、鎮静だけ切った
実際の調整はこうしました。
SATでの調整
- 鎮静薬（眠らせる薬）→ すべて中止
- 痛み止め → 中止せず、量を3分の1に減量
ここで前回の記事と違うことをしています。前回は痛み止めを中止しましたが、今回は残しました。
理由は、この病気がとても強い頭痛を伴うものだからです。この方も、来院時は今まで経験したことのない痛みを訴えていました。
痛み止めを完全に切ってしまえば、目が覚めた瞬間に激しい頭痛が襲います。血圧が跳ね上がり、それは脳にとって危険です。
✅ 鎮痛をどうするかは、病気によって変わる
- 痛みが強い病気（脳出血、術後早期など）→ 残すことを検討
- 呼吸抑制が離脱の妨げになっている → 減量や中止を検討
どちらも「必ずこうする」ではなく、医師と相談して決めるところです。
⑭で「鎮痛薬を止めていいか確認した」って書いたでしょう。
今回も同じように確認して、結論が逆になったの。
同じ質問をしても、答えは患者さんによって変わる。だから毎回聞くんだよ。
……前と同じやり方をすればいい、じゃないんですね。
そう。マニュアルどおりにやることと、考えることは違うの。
ここが看護のいちばん難しくて、いちばん面白いところだと思ってる。
⑨覚醒が悪い人のSATは、時間をかける
薬を切ってすぐに目が覚めるとは限りません。とくに今回のように、深い鎮静から始まる場合は。
この症例で学んだのは、覚醒が悪い患者さんのSATは、時間をかけて行うということでした。
時間をかけるとは、具体的に
- すぐに「起きない＝不合格」と判断しない
- 一定の時間ごとに、繰り返し呼びかけて反応を見る
- そのあいだ、呼吸・血圧・脈拍を見続ける
- 浅くなってきたときに、落ち着いていられるかを見る
- 焦って抜管に進まない
急ぐ理由は、実はどこにもありません。抜管が1日遅れることのリスクより、意識が戻らないまま抜いて再挿管になるリスクのほうがずっと大きいからです。
「今日中に抜きたい」って空気になることがあるの。ベッドが必要とか、いろんな事情でね。
でもそういうときこそ「この人、まだ目が覚めきってません」って言える人が必要なんだよ。
言いにくいけど、それが患者さんを守る一言になる。
⑩実際のSBT｜結果は良好でした
SATを経て、SBTに進みました。
SBTでの設定と結果
- 本人の呼吸を後押しする圧を、段階的に下げた（7 → 5）
- 酸素の濃さ FiO2 0.3、PEEP 5
- 結果の血液ガス：pH 7.37／pCO2 42.6／pO2 132 → いずれも正常の範囲
- P/F比にすると約440（酸素の効率も良好）
呼吸の面では、文句なしの結果でした。①の条件はクリアです。
ポイントは後押しの圧を一気にではなく段階的に下げたことです。7から5へ。いきなり切らず、様子を見ながら。前回一度うまくいかなかった経緯もあり、慎重に進めました。
数字がきれいに出ると、うれしくなって「じゃあ抜こう」ってなりがちなんだけど。
ここで一回止まる。呼吸は合格、じゃあ意識はどう？って。
この一手間があるかないかで、その後がぜんぜん違ってくるの。
⑪抜管を待つあいだ、看護師にできること
「まだ抜けない」と決まったあと、ただ待つわけではありません。次の判定に向けて、条件を整える時間です。
✅ 抜管を待つあいだにできること
- □ 覚醒を促す（昼はカーテンを開ける、声をかける、名前を呼ぶ）
- □ 夜はしっかり休んでもらう（照明・アラーム音を落とす。眠れないと覚醒も進まない）
- □ 痰を出しやすくする（体位を変える、加湿、必要なら吸引）
- □ 体を起こす（頭を上げるだけでも呼吸は楽になる）
- □ 口の中をきれいにする（肺炎の予防に直結する）
- □ 痛みを取る（痛いと深く呼吸できない）
- □ ご家族に声をかけてもらう
最後の項目を軽く見ないでください。家族の声で反応が変わる患者さんは、本当にいます。看護師が何度呼んでも動かなかった手が、家族の呼びかけで動くことがあります。
「抜管待ち」って、何もしていない時間じゃないの。
次に合格するための準備期間。ここで何をしたかで、翌日の結果が変わることが本当にあるよ。
……待っている間も、やることがあるんですね。
むしろここが看護の出番だと思ってる。
薬でも機械でもできないことを、私たちがやる時間だから。
⑫新人さんが、離脱の場面で見るのはこの3つ
今日の内容をまとめると、あなたが見るのはここです。
✅ 抜管前に見る3つ
- □ 呼びかけに反応があるか（目を開けるか、指示に従えるか）
- □ 咳ができるか（吸引のときに、しっかり咳が出るか）
- □ 呼吸が浅く速くなっていないか
そして、覚醒が悪いときは——
□ 瞳孔と、手足の動きに左右差がないか
2つめの「吸引のときに咳が出るか」は、そのまま「痰を自分で出せるか」の予測になります。日常のケアの中で判断できる、価値の高い情報です。
吸引って、つい「痰を取る作業」だと思っちゃうんだけど。
咳の力を確かめる場面でもあるの。しっかりゴホッと出る人は、抜いても大丈夫なことが多いよ。
そのまま使える｜離脱・抜管の場面で使える言い方
①覚醒が進まないことを報告するとき
「△△さん、鎮静を切って◯時間ですが、まだ呼びかけへの反応がありません。瞳孔は左右差なし、手足の動きも左右差ありません。」
②SBTは良いが、意識が気になるとき
「SBTは30分クリアしました。血液ガスも正常です。ただ、呼びかけへの反応がまだ弱くて、吸引しても咳が出ません。」
③抜管を急ぐ空気があるとき
「呼吸は問題なさそうなのですが、まだ目が覚めきっていない印象です。もう少し様子を見てから判断していただけませんか。」
④左右差を見つけたとき（すぐ呼ぶ）
「△△さん、瞳孔に左右差が出ています。さっきまでは同じでした。すぐ来ていただけますか。」
②の「呼吸は良いが、意識が気になる」という形の報告が、この場面ではいちばん役に立ちます。数字だけを見ている人には出せない情報だからです。
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特定行為を目指す方へ｜手順書は「進める」ためだけのものではない
ここは特定行為研修に関心がある方向けの補足です。
SATもSBTも、手順書には開始基準だけでなく中止基準が定められています。
研修を受ける前、私は手順書を「やっていいことのリスト」だと思っていました。実際は違いました。
手順書に書かれていること
- この行為をしてよい患者さんの条件（適応）
- してはいけない条件（除外）
- 開始してよい基準
- 途中でやめる基準
- 医師に報告するタイミング
つまり手順書は「進めるための道具」であると同時に、「止まるための道具」でもあります。
止まる基準が先に決まっているって、実はすごく心強いことなんだよ。
「私の判断でやめた」じゃなくて「基準に沿ってやめた」って言えるから。
これがあるから、看護師が判断に関われる。制度ってよくできてるなって思う。
今回のように「呼吸は合格、でも意識で待つ」という判断も、基準があるから自信を持って伝えられました。
よくある質問
Q. 呼吸ができているなら、抜管していいのでは？
A. 呼吸ができることと、気道を自分で守れることは別です。意識が戻っていないと、舌が落ちて空気の通り道がふさがったり、痰を出せなかったりします。両方そろって初めて抜管できます。
Q. 鎮静薬を止めたのに目が覚めないのは、なぜですか？
A. 薬が体に残っている（溜まりやすい薬を長く使った、腎臓や肝臓の働きが落ちている）ほか、脳そのものの問題、体温や電解質の異常なども考えられます。とくに脳の病気の患者さんでは、薬のせいと決めつけないでください。
Q. 覚醒が悪いとき、看護師が見るべきものは？
A. 瞳孔の左右差、光への反応、手足の動きの左右差です。これらは薬では説明がつきません。左右差を見つけたら、すぐに報告してください。
Q. 一度うまくいかなかったら、離脱はもう無理ですか？
A. まったくそんなことはありません。「まだ早かった」というだけです。条件を整えて、日を改めて再挑戦します。戻せることがこの仕組みの利点です。
Q. 抜管を待っているあいだ、何をすればいいですか？
A. 待つ時間ではなく整える時間です。昼夜のリズムを作る、痰を出しやすくする、体を起こす、口の中をきれいにする、痛みを取る。どれも次の判定の結果を変えます。
Q. 「まだ抜けないと思います」と言うのは、生意気ではないですか？
A. まったく生意気ではありません。そばで見ている人にしか分からない情報があります。「呼びかけへの反応が弱い」「吸引で咳が出ない」——事実を伝えるだけで十分です。
まとめ｜抜けるかどうかは、呼吸だけでは決まらない
✅ 今日のふりかえりチェックリスト
- □ 抜管には①自分で呼吸できる ②自分で気道を守れる の両方が要る
- □ SBTが確かめているのは①だけ
- □ 気道を守る＝舌が落ちない・痰を出せる・唾液を飲み込める・むせたら咳で戻せる
- □ どれも目が覚めていないとできない
- □ 再挿管は最初の挿管より条件が悪い。だから待つ
- □ 薬を止めた時刻＝薬が消えた時刻ではない
- □ 溜まりやすい薬を長く使っていたら、覚醒は遅れる
- □ ただし「薬のせい」と決めつけない。脳の変化かもしれない
- □ 薬では説明がつかないもの＝瞳孔と手足の左右差
- □ 鎮痛を残すか切るかは、病気によって変わる
- □ 痛みが強い病気では、覚醒時の血圧上昇が危険
- □ 覚醒が悪い人のSATは、時間をかける
- □ 一度うまくいかないのは失敗ではない。戻せることが利点
- □ 抜管待ちの時間は「整える時間」
- □ 吸引は、咳の力を確かめる場面でもある
- □ 手順書は「進める道具」であり「止まる道具」でもある
今日いちばん伝えたかったのは、抜けるかどうかは呼吸だけでは決まらないってこと。
数字がきれいに出ても、その人がちゃんと目を覚まして、自分の気道を守れるかどうか。
それを見られるのは、そばにいるあなただけなんだよ。
はい。明日から、吸引のときに「咳が出るか」を見ます。
あと、目が覚めない患者さんでは瞳孔と手足の左右差も。ありがとうございます、しーちゃん！
💬 抜管や離脱のことで、わからないことはありますか？
「この場面ではどうすればいい？」「ここが分からなかった」——どんな小さな疑問でも大歓迎です。私に答えられることなら、記事にできたらいいなと思っています（お名前や勤務先が分かる情報は書かないでくださいね）。
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※ご質問への回答は、個別の診療・治療の判断を行うものではありません。実際の患者さんの対応は、必ず自施設の基準と医師の指示に従ってください。
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